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1、基础护理学（第五版）电子文字简版主编：李小寒、尚少梅第二部分：第六章第十章（5号宋体，22磅行距）第六章 患者的清洁卫生 第一节 口腔护理一、评估口腔卫生及清洁状况、自理能力、对口腔卫生保健知识的了解程度、口腔特殊问题二、口腔的清洁护理（一）口腔卫生指导1.正确选择和使用清洁用具：牙刷的选择、牙刷的使用、牙膏的选择2.采用正确的刷牙方法：颤动法、竖刷法3.正确使用牙线（二）义齿的清洁护理1.日间佩戴，餐后及夜间取下清洗2.勿将义齿浸于热水或乙醇中，以免变色、变形和老化（三）特殊口腔护理适用于高热、昏迷、危重、禁食、鼻饲、口腔疾患、术后、生活不能自理的患者。 一般23次/日。如病情需要，酌情增加
2、次数。目的1) 保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症2) 预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保患者舒适3) 评估口腔内的变化，提供病情动态变化的信息播放视频：口腔护理操作第二节 头发护理一、评估：头发及头皮状况、头发护理知识及自理能力、患者的病情及治疗情况二、头发的清洁护理长期卧床、关节活动受限、肌肉张力降低或共济失调的患者，护士应协助完成头发的清洁和梳理。（一）床上梳头（二）床上洗头：马蹄形垫洗头法 、扣杯式洗头法 、洗头车洗头法（三）灭头虱、虮法常用灭虱、虮药液：30%含酸百部酊剂、30%百部含酸煎剂第三节 皮肤护理一、皮肤评估 颜色、温度、柔软性和厚度、弹性、完整性、感觉、清
3、洁度二、皮肤的清洁护理（一）皮肤清洁卫生指导1.沐浴原则：提供私密空间、保证安全、注意保暖、提高患者自理能力、预期患者需求 正确选择清洁用品2.淋浴和盆浴：病情较轻，能够自行完成洗浴的患者可采用淋浴或盆浴3.床上擦浴：适用于病情较重、长期卧床、制动或活动受限，身体衰弱而无法自行沐浴的患者 4.背部按摩目的：促进皮肤血液循环，预防压疮等并发症发生；观察患者一般情况、皮肤有无破损，满足患者身心需要。 三、压疮的预防与护理压疮：身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死（一）压疮发生的原因1.力学因素：垂直压力：压疮形成与压力的
4、强度和持续时间有密切关系；压疮发生与组织耐受性有关。摩擦力：作用于皮肤，易损害皮肤的保护性角质层；来源于皮肤与衣、裤或床单表面逆行的阻力摩擦。 剪切力：易发生深层组织坏死2.局部潮湿或排泄物刺激3.营养状况4.年龄5.体温升高6.矫形器械使用不当7.机体活动和（或）感觉障碍 8.急性应激因素（二）压疮的预防绝大多数压疮可以预防 “六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换1.评估：高危人群、危险因素（Braden危险因素评估表、 Norton压疮风险评估量表） 2.易患部位：多发生于长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处3.预防措施（1）评估压疮发生的危险因素和
5、易患部位（2）避免局部组织长期受压：经常变换卧位，保护骨隆突处正确使用石膏、绷带及夹板固定，应用减压敷料和减压床垫（3）避免或减少摩擦力和剪切力的作用：患者采取有效体位；协助患者翻身或搬运患者时，将患者身体抬离床面，避免拖、拉、推等动作；使用无损便器。（4）保护患者皮肤，避免局部不良刺激（5）促进皮肤血液循环（6）改善机体营养状况（7）鼓励患者活动（8）实施健康教育（三）压疮的治疗与护理1.压疮的病理分期及临床表现期：淤血红润期期：炎性浸润期期：浅度溃疡期 期：坏死溃疡期2.全身治疗3.局部治疗与护理（1）期：淤血红润期加强压疮预防措施，局部可使用半透膜敷料或水胶体敷料加以保护 不提倡局部皮肤
6、按摩，防止造成进一步伤害 （2）期：炎性浸润期 1) 未破的小水泡：尽量减少摩擦，防止水泡破裂、 感染，使其自行吸收；2) 大水泡：无菌操作下用无菌注射器抽出泡内液体，不必剪去表皮，局部消毒后再用无菌敷料包扎；3) 水泡已破溃并露出创面：消毒创面及创周皮肤，并根据创面类型选择伤口敷料。（3）期：浅度溃疡期清洁伤口、清创处理、管理渗出液、控制感染和增加局部营养供给。（4）期:坏死溃疡期外科手术治疗、加强围手术期护理第四节 会阴部护理一、评估病情、自理能力、会阴部卫生状况、会阴部卫生知识的了解程度及技能二、会阴部的清洁护理1.便器使用法2.会阴部清洁护理第五节 晨晚间护理一、晨间护理（一）目的1.
7、促进患者舒适，预防压疮、肺炎等并发症的发生2.观察和了解病情，为诊断、治疗和调整护理计划提供依据3.进行心理及卫生指导，满足患者心理需求，促进护患沟通4.保持病室和床单位的整洁、美观（二）内容1.采用湿式扫床法清洁并整理床单位2.根据患者病情和自理能力，协助患者排便、洗漱、进食3.根据患者病情合理摆放体位，检查全身皮肤，进行背部及受压骨隆突处皮肤的按摩4.根据需要给予叩背、协助排痰，指导有效咳嗽5.检查各种管道的引流、固定和治疗完成情况进行晨间交流6.酌情开窗通风 二、晚间护理（一）目的1.确保病室安静、清洁，为患者创造良好的夜间睡眠条件2.观察和了解病情变化，满足患者身心需要，促进护患沟通3
8、.预防压疮的发生（二）内容1.整理床单位2.协助患者排便、洗漱等，女性患者给予会阴冲洗3.协助患者取舒适卧位，并检查患者全身皮肤受压情况4.进行管道护理5.疼痛患者遵医嘱给予镇痛措施6.保持病室安静7.保持病室光线适宜8.保持病室空气流通，调节室温9.经常巡视病室，了解患者睡眠情况 第七章 休息与活动 第一节 休息与睡眠一、休息概述1.定义：是指通过改变当前的活动方式，使身心放松，处于一种没有紧张和焦虑的松弛状态。2.意义：减轻或消除疲劳，缓解精神紧张和压力，维持机体生理调节的规律性，促进机体正常的生长发育，减少能量的消耗，促进蛋白质的合成及组织修复。3.休息的条件：身体、心理、环境、睡眠方面
9、4.协助患者休息的措施：身体的舒适、心理的放松、环境的和谐、睡眠的保证 二、睡眠（一）睡眠时相（二）睡眠周期（三）睡眠的评估：年龄、生理、病理、环境、药物、情绪、食物、睡前习惯、生活方式（四）睡眠障碍1.器质性睡眠障碍 2.非器质性睡眠障碍（1）睡眠失调（失眠、嗜睡和睡眠觉醒节律障碍）（2）睡眠失常（睡行症、睡惊和梦魇）（五）住院患者的睡眠状况1.睡眠特点：睡眠节律改变、睡眠质量改变2.睡眠资料的收集（六）促进睡眠的护理措施1. 满足身体舒适的需要2. 减轻心理压力3. 创造良好的睡眠环境4. 合理使用药物 5. 建立良好的睡眠习惯 6. 做好晚间护理7. 睡眠障碍的护理第二节 活动一、概述1
10、.活动的意义2.活动受限的原因：疼痛、运动系统结构改变、营养状态改变、运动和神经系统功能受损、损伤 、精神心理因素 、某些医护措施的执行 3.活动受限对机体的影响对皮肤、运动系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、心理状态的影响二、患者活动的评估1. 患者的一般资料 2. 心肺功能状态 3. 骨骼肌肉状态 4. 关节功能状态5. 机体活动能力6. 患者目前的患病情况7. 社会心理状况 三、协助患者活动（一）协助患者变换体位（二）关节活动度练习1.活动关节时操作者的手应作环状或支架支撑关节远端的身体。2.每个关节每次作510次完整的ROM练习，当患者出现疼痛、疲劳、痉挛或抵抗反应时，应停
11、止操作3.运动结束后，测量生命体征，协助患者采取舒适的卧位，整理床单位4.记录每日运动的项目、次数、时间以及关节活动度的变化（三）肌肉练习1. 等长练习2. 等张练习第八章 生命体征的评估与护理 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压第一节 体温的评估和护理一、体温的概念 体温：又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度特点：稳定；较皮肤温度高皮肤温度：又称体表温度特点：稳定性差；低于体核温度二、正常体温及生理变化（一）体温的形成：糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生（二）产热与散热1.产热过程：（产热部位肝脏、骨骼肌）（1）成年人以战栗产热为主 （2）非战栗产热对新生儿尤为重要 2
12、.散热过程：物理方式散热散热器官：皮肤70%、呼吸29%、排泄1%散热方式：辐射、传导、对流、蒸发（三）体温的调节1.自主性体温调节 温度感受器：外周、中枢温度感受器体温调节中枢：下丘脑视前区-下丘脑前部2.行为调节 （四）体温的生理变化 1.成人正常体温：口温37.036.337.2肛温37.536.537.7腋温36.536.037.02. 生理变化1) 昼夜：周期性波动，清晨26时最低，午后16时最高。 2) 年龄：儿童、青少年的体温高于成年人；老年人的体温低于青、壮年；新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变化。 3) 性别：女性稍高于男性4) 肌肉活动：剧烈活动可增加产热5)
13、药物6) 其他三、体温过高的评估及护理（一）发热程度体温过高低热37.338.0（99.1100.4）中等热38.139.0（100.6102.2）高热39.141.0（102.4105.8）超高热41.0以上（105.8以上）（二）发热过程：体温上升期、高热持续期、退热期（三）热型 1.稽留热：体温持续在3940，达数天或数周，24h波动范围不超过1，见于肺炎球菌性肺炎、伤寒。 2.弛张热 ：体温在39以上，24h内温差达1以上,体温最低时仍高于正常水平，见于败血症、风湿热、化脓性疾病。 3.间歇热 ：体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发
14、作，即高热期和无热期交替出现。见于疟疾。 4.不规则热：发热无一定规则，且持续时间不定。见于流行性感冒、癌性发热。 （四）护理措施1.降温方法：物理降温（局部、全身）和药物降温，降温后30分钟测体温2.加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重3.补充营养和水分：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml4.促进患者舒适：高热者绝对卧床休息，做好口腔护理、皮肤护理，病室环境适宜。5.心理护理 四、体温过低的评估与护理体温过低：体温低于正常范围 原因：散热过多、产热减少、体温调节中枢受损（一）临床分级轻度：32.135.0（89.895.0F）中度：30.032.0（86.089.6F）重度：30.0（86.0F），伴瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23.025.0（73.477.0F）（二）临床表现发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷（三）护理措施环境温度：2224保暖措施：提高机体体温加强监测：生命体征 病因治疗 积极指导五、体温的测量（一）体温计的种类与构造：口表、肛表、腋表
