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1、家庭医生制度建设实施方案根据市卫生局关于在全市社区卫生服务机构建立家庭医生制度的指导(武卫200957号）和市卫生局关于加强加快落实家庭医生制度的通知（ 武卫200978号）精神，为推进我院家庭医生制度建设特制定如下实施方案:一、家庭医生制度建设目标到2011年底，我院家庭医生服务社区覆盖率达到100，即每一社区都有家庭医生提供服务；家庭医生居民知晓率达到60以上，即至少有60的居民知道其家庭医生的姓名、所在机构和服务内容；家庭医生居民满意率达到80以上，即至少80的居民对家庭医生的服务满意。到2012年底，家庭医生的居民知晓率和满意率达到90。二、家庭医生工作内容、模式和要求（）工作内容1.
2、、为责任区居民建立家庭健康档案；2、.掌握责任区居民状况、死亡原因和最大传染病信息；3、定期随访高血压、糖尿病等慢性病患者，指导合理用药，纠正不良生活习惯；4、.对残疾人和精神病患者进行随访和康复指导；5.、为65岁以上老年人提供保健服务，协助开展妇女保健、孕妇和儿童保健服；6、开展健康教育与咨询、导医和转诊服务，为有雪求的居民按相关规定建立家庭病床。（二）工作模式1、 院办公室选择具有良好沟通能力、业务技能娴熟的临床（全科）医生作为家庭医生，通过划分服务责任区，建立以家庭医生为核心、以居民健康管理为中心的家庭医生责任制。2、家庭医生作为责任区居民的健康管理责任人，在街道办事处和开医院的组织领
3、导下，在社区居委会的协调参与下，通过主动沟通，合理安排在医院和下社区、到家庭工作的时间，与居民建立朋友的互动联系，为责任区居民提供连续性的健康管理服务。3、家庭医生通过建立和动态管理居民家庭健康档案掌握责任区内居民的健康信息，对责任区人群进行健康分类管理。对健康人群给予健康体检提醒；对重点人群给予预防保健服务；对患病人群按常规给予诊疗、康复和转诊服务。（三）工作要求1、划分家庭医生服务责任区。家庭医生的服务责任区由院办公室进行合理分片（社区）、分小区（楼栋）、分家庭（居民），按照无缝对接、全方位覆盖的原则，根据家庭医生的服能力，确定家庭医生的服务户数（原则上毎位家庭医生负责5001000户）。
4、2、医务人员职责。院办公室要明确毎个职工的职责和任务，配合家庭生开展责任区人群健康管理，营造出单位内部建设家庭医生制度，广泛宣传、大力动员，全员知晓、积极配合，人人有责、人人尽责的氛围。3、实施上门服务巡诊制。家庭医生要根据自已所服务的家庭数量、健康需求合理地安排好在社区卫生服务机构的工作时间和到社区、到家庭的上门服务巡诊时间，以弹性工作时间法应用于到社区工作日，下原则上、庭医生毎周工作日内到社区工作不得少于3次，毎次不少于3小时。上门服务原则上不从事具有医疗风险的诊疗服务，并按照物价核定标准收费。4、规范家庭医生上门服务。家庭医生开展上门服务时，必行须穿统一制服并佩戴胸牌，携带统一的家庭医生
5、工作包。在社区巡诊、出诊过程中，要确保工作人员的人身安全，至少两人开展上门服务。要注意沟通技巧，使用文明用语，提倡微笑服务。要规范服务行为，耐心解答居民的健康问题，注意保护居民隐私。三、家庭医生制度建设绩效考核机制院办公室制定向家庭医生倾斜的绩效考核办法，建立家庭医生岗位津贴，逐步提高家庭医生工资待遇，充分调动家庭医生的工作积极性。积极开展评选优秀家庭医生活动。考核结果作为受聘人聘用、评优、晋级、奖励的主要依据。2011年元月28曰1.家庭医生责任制度一、建立以家庭医生为组长，有护理、防保、妇产、医技人员参加的社区团队小组，推行家庭健康责任制，分片负责，覆盖社区全部家庭。二、社区医务人员应树立
6、全心全意为人民服务的宗旨，深入家庭服务，实现从医疗服务到预防服务，从技术服务到社区服务，从生理服务到心理服务，承担家庭健康卫士之责。三、建立家庭健康档案，熟悉并掌握管辖区域基本情况和家庭健康状况，根据社区诊断指定不良健康行为的干预。四、家庭医生要发挥团队合作精神，落实建立家庭健康档案、健康教育、家庭护理、重点人群管理、慢性病随访和指导、儿童保健、计划免疫、妇女保健、计划生育指导、社区康复、推行家庭保健合同和健康体检等工作，满足居民基本医疗保健需求。五、家庭医生要积极调动团队内部人员的积极性，发挥各自技术专长，并做到技术上优势互补、专业上支持配合以及完成领导和主管部门交办的其他各项任务。2.家庭
7、医生分片包干制度一、以社区卫生服务中心和社区卫生服务站管辖范围分工的原则，根据每一个家庭医生管理1000-1500人为标准，合理分配家庭医生的管辖区域，覆盖社区全部家庭，不能留有空缺或重叠。二、优化组合家庭医生服务成员，合理安排家庭医生的社区服务量、做到分片负责，责任到户。三、家庭医生应根据团队内部人员的技术特长，合理分配工作和下社区时间。四、家庭医生应定期掌握团队人员工作数量和工作质量，不断提高家庭医生的满意率和利用率。3.家庭医生计划作息制度一、家庭医生社区工作应有月计划和周安排。二、家庭医生下社区工作一律使用排班表，并交办公室备案。三、家庭医生应根据社区居民需求的实际情况，保证下社区的时
8、间。每位家庭医生每周下社区不得少于2次，每次不得少于3小时。四、家庭医生每日工作应记录工作数量和记事，填写日工作量报表，并将工作量于下月5前汇总上报统计室。4.家庭医生健康教育工作制度为了进一步做好健康教育工作，增强社区居民的健康教育意识，改变居民的不良卫生行为，养成良好的生活习惯，提高身体健康质量，降低疾病的发生，现制定出社区健康教育工作制度： 一、建立健全健康教育管理体系和组织机构，建立社区健康教育网络化服务。 二、根据社区居民的健康状况和需求，做好健康教育年度工作安排，培训计划、实施方案、年底健康教育的总结等工作。 三、每月进行一次健康教育讲座，做好健康教育记录与统计工作。每年至少一次关
9、于儿童、妇女、老年、戒烟、无偿献血、爱国卫生运动、重大传染病防治等内容的健康教育。 四、结合社区不同个体或群体的实际情况，开展形式多样的健康教育活动，发放健康教育资料，全心全意为社区居民服务。 五、充分发挥社区卫生服务中心（站）的作用，积极开展居民的健康心理咨询活动。 六、建立社区健康教育工作台帐及相关资料和登记，规范社区健康教育工作。 七、健康知识宣传栏或板报每季度更换一次，留有板报小样入档。做好健康教育宣传资料发放工作。八、定期征求居委会及社区居民对健康教育活动及内容的意见或建议；随时询问社区居民对防病保健知识的知晓度，以指导健康教育工作。5.家庭医生社区巡诊制度一、家庭医生应切实转变服务
10、观念，改变服务模式，开展上门服务、主动服务、预约服务。 二、家庭医生上门巡诊应列入年度工作目标责任制，有组织领导、指定专人负责，有计划、有安排、有实施、有监督检查、有成效。三、按照无缝对接、全方位覆盖的原则，按每10001500服务人口配备1名家庭医生，并配置适量护士、公卫人员组成团队开展工作。 四、按照上级主管部门要求，明确家庭医生职责，严格做好巡诊工作工作日志和记录，健全工作资料。五、上门巡诊要严格遵循各项技术操作规范，保证质量，注意实效。严防各类事故发生。六、家庭医生巡诊原则上每周工作日内到社区工作不得少于3次，每次不少于3小时，执行弹性工作法。上门服务原则上不从事具有医疗风险的诊疗服务
11、，并按照物价核定标准收费。七、对慢性病实行动态管理，家庭医生对辖区慢性病要定期进行上门随访，并做好记录并输机。八、家庭医生开展上门服务时，必须穿统一制服并佩戴胸牌，携带统一的家庭医生工作包。在社区巡诊、出诊过程中，要确保工作人员的人身安全，至少两人开展上门服务。要注意沟通技巧，使用文明用语，提倡微笑服务。要规范服务行为，耐心解答居民的健康问题，注意保护居民隐私。6.家庭医生社区工作点服务制度一、在中心统一领导、社区居委会协助下开展社区卫生服务工作。二、家庭医生社区服务点设在社区居委会内，是家庭医生巡诊制重要内容之一，目的是方便群众看病、咨询。三、家庭医生每周定期到家庭医生社区服务点工作至少1次
12、，每次不得少于3小时。四、家庭医生在家庭医生社区服务点开展建立健康档案、义诊查病、健康教育、健康康复和健康咨询等服务工作，在服务点不得从事输液服务。五、家庭医生应认真做好工作记载，详细记录每次工作日期、具体工作内容和数量。六、积极支持和参与社区精神文明建设，认真做好社区居委会的参谋，协助指导社区居委会开展健康教育和社区卫生服务工作。7.家庭医生团队协作制度为了发挥好家庭医生的作用，针对现阶段家庭医生的实际情况而制定如下制度：一、每个家庭医生包干管理一定数量的居民，做好医疗保健服务工作。二、家庭医生要发挥团队合作精神，落实建立家庭健康档案、健康教育、家庭护理、重点人群管理、慢性病访视与指导、儿童
13、保健、计划免疫、妇女保健、计划生育指导、社区康复、推行家庭保健合同和健康体检等工作，满足居民基本医疗保健需求。三、家庭医生要积极调动团队内部人员的积极性，发挥各自的技术特长，并做到技术上优势互补、专业上支持配合以及完成领导和主管部门交办的各项任务。8.家庭医生社区义诊制度一、在中心统一指挥下安排社区义诊工作。二、义诊前应取得街道和有关社区或物业管委会支持。三、公共卫生科负责义诊活动总体的协调和组织工作，基本医疗部根据公共卫生科的计划，安排相关医务人员。四、通常情况下，小型义诊每月1次，大型义诊每季度安排1次。医务人员义诊时应衣着整洁、挂牌服务。义诊期间不得进行促销活动。五、医务人员应合理分工，
14、做好组织、拍照和服务人数量的登记工作。9.家庭医生回访制度一、在医疗部家庭医生办公室统一安排下开展病人回访工作。二、凡经大医院下转的病人、本中心出院的病人、门诊、体检和慢性病随访发现的特殊病例或高危病人，必须在2日内回访。三、实行首诊医生负责制。建立病人回访登记本，首诊医生必须认真填写病人住址和联系方式，及时记录回访结果。四、回访病人原则上应上门回访。五、在回访病人时，家庭医生应该指导病人合理就医、健康教育和康复，做到服务到家，病人满意。10.家庭医生工作记录制度一、记录下社区时间。家庭医生严格按照下社区排班表下社区工作，并在留言板或牌上注明去向。保证家庭医生每周下社区2次，每次不得少于3小时。二、记录下社区工作内容。家庭医生下社区服务工作如慢性病随访、健康教 育、健康体检建立家庭健康档案、高危人群筛查、上门服务和输机等内容应及时记录在家庭医生工作本（簿）上。上门服务应有居民签字。三、记录下社区工作数量。家庭医生下社区服务工作的数量应及时登记在家庭医生工作量登记本（台帐）上。每月汇总上交中心统计室或输入电脑。四、记录电话访谈或咨询内容。凡家庭医生电话随访或接受
