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1、放射性同位素工作许可登记证申 请 表申 请 单 位 （ 盖 章 ） 地 址 法 人 代 表 申 请 日 期 四 川 省 卫 生 厅单位名称 法定代表人 地 址 邮政编码 放射防护机构名称 工程类型 防护负责人 放射工作人员数 电话 放射工作场所防护设施名称同位素储存条件监测设备名称 型号 数量 使用情况（正常、不能使用）报警仪器名称 型号 数量 使用情况（正常、不能使用）防护用品名称 型号 数量 使用情况（正常、不能使用）申请许可登记项目非密封型放射性同位素等效年用量 Bq 最大库存量 Bq序号 工作场所名称 用途 同位素名称 日最大等效操作量密封型放射性同位素放射性同位素总活度 最大库存量
2、序号 工作场所名称 放射设备名称 及型号 用途 同位素 名称 活度 购入时间说 明一、 “工程类型”一栏填写新建、改建或扩建。二、 “申请许可、登记项目”一栏填写生产、使用、销售等。三、申报本表时需附以下资料：1、组织机构代码或法人身份证复印件；2、建设项目放射工作场所防搞设施经卫生行政部门设计审查和竣工验收认可的资料；3、 放射防护评价报告书 ；4、涉及放射性废水、废气、固体废物排放的，须提交环境影响评价报告书（表） ；5、放射工作场所检测报告；6、野外作业的单位须提交安全操作规程；7、其他需要提交的材料。四、本申请表及申报材料一式 4 份，分别由省、市（州）卫生行政部门、公安部门和申请单位各存档1 份。市、州卫生监督机构审查意见（盖章） 年 月 日 市、州卫生行政部门审查意见（盖章） 年 月 日 省级卫生监督机构审查意见（盖章） 年 月 日 省级卫生行政部门审批意见（盖章） 年 月 日 省级公安部门审批意见（盖章） 年 月 日 发放许可证日期及编号日期 年 月 日 编号有效期限 年 月 日 至 年 月 日发放登记证日期及编号日期 年 月 日 编号有效期限 年 月 日 至 年 月 日备 注
