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1、职业暴露人员个案登记表 编号：一、基本情况1.姓名：_ 2.性别:_ 3.工龄:_ 4.工作科室:_5.受伤日期:_年_月_日 星期_ 时间:_ 6.发生地点:_7.被刺伤前是否接种过乙肝疫苗：是 否 如已注射请回答时间：5年 5年 10年8.职业：本院：医生 护士 技术员 清洁人员 其他医务人员实习：实习医生 实习护士 实习技术员进修：进修医生 进修护士 进修技术员 9发生地点：病房 治疗室 污物间 走廊 其它_二、暴露方式（一）、接触暴露：皮肤 眼 口口腔 其它_暴露接触的液体：血液 何种体液：_ 其他液体量：量小 量大 暴露时间：长 短 （二）、锐器伤：锐器物种类：空心：注射器针头 头皮
2、针 输液器针头 其它:_实心：缝针 手术刀 剪刀 血管钳 玻璃 其它:_2、受伤程度：轻度(表皮刺伤未出血) 中度(皮肤刺伤有流血) 重度(深层刺伤大量流血)3、刺前锐器用途：注射 抽血 抽体液 测血糖 伤口换药 缝合 切开 剪断 其它：_4、刺伤发生的操作环节：操作前：去针帽 上针头 抽取药液 套针帽/安瓿操作中：穿刺时 拨针时 封管时 缝合时 标本注入试管时 其它_操作后：针头套帽 分离针头 整理用物 处理废物 清洁锐器时 其它5、受伤时有无穿戴防护用具: 有 无 有请注明用具名称:_(手套注明层数)（三）其他方式：抓伤 咬伤 其他 有无破损、出血：有 无（四）、请注明伤害发生位置号码：_
3、接触暴露面积：_cm2 抓伤/咬伤伤口：_cm三、暴露后处理：未处理 有处理1、刺伤/抓伤/咬伤处理：挤出伤口的血 消毒伤口 用清水/肥皂水冲洗 2、皮肤/粘膜暴露：清水冲洗 肥皂水冲洗 生理盐水冲洗 其它：_四、暴露源情况（一）患者情况：患者住院号：_ 性别:_ 年龄:_ 疾病诊断_病原体检测结果： 1. 乙型肝炎：HBsAg( ) HBsAb( ) HBeAg( ) HbeAb ( ) HbcAb ( ) HBV-DNA( ) 2丙型肝炎：抗HCV( ) HCV-RNA( ) 3.梅毒： 4.其他：_（二）暴露者本人既往检查结果：口有 口无1.乙型肝炎：HBsAg( ) HBsAb( )
4、HBeAg( ) HbeAb ( ) HbcAb ( ) HBV-DNA( ) 2丙型肝炎：抗HCV( ) HCV-RNA( ) 3.其他：_五、专家评估1、病种：口乙型肝炎 口丙型肝炎 口梅毒 口其他：_2、评估意见：口需处理 口不需处理 处理措施：_ 评估人签名:_六、暴露后预防性治疗方案：口需要 口不需要 用何种药物、用量及用药时间：1._ 2._ 3._ 主要副作用:_七、血清学检查结果：日 期项 目 及 结 果第一次第二次第三次第四次八、结论：口暴露后未感染 口暴露后感染 九：备注：1.*体液包括：羊水、心包液、胸腔液、腹腔液、脑脊液、阴道分泌物及滑液等人体物质。2.此表于第1次检查结果出来填写后留医院感染管理科备案。填表单位： 填 表 人： 科室证明人：_ 审 核 人： _填表时间： 联系电话： 拒绝服药者签名:_
