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1、韶关学院医学院,内科教研室 周小强,第三节 水 肿,(Cyanosis),人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。,水肿定义,水肿分类 (1)全身性水肿定义 液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时称全身性水肿。如心源性水肿,(2)局部性水肿定义 液体积聚在局部组织间隙时称局部性水肿。 如血栓性静脉炎积水：液体积聚在体腔内, 如胸水,水肿分度 临床检查分度 轻度: 仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。,中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢. 重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦可严重水肿,全身水肿伴腹水,发生机制
2、1.血管内外液体交换平衡失调 该平衡取决于:,毛细血管静水压 血浆胶体渗透压 组织间隙机械压力（组织压） 组织液的胶体渗透压,平均有效流体静压毛细血管平均血压组织 间液的流体静压 促使毛细血管内的液体向组织间滤出 有效胶体渗透压血浆胶体渗透压组织间液 的胶体渗透压 促使组织间液向毛细血管回流,平均实际滤过压有效流体静压有效胶体渗透压 生理情况下，此值约为20mmHg，但不引起水肿， 因为淋巴回流起着非常重要的作用。,发 生 机 制,血管,组织间隙,毛细血管内静水压,血浆胶体渗透压,组织间隙机械压,组织液胶体渗透压,2.体内外液体交换平衡失调 钠、水潴留 该平衡依赖于 体内的容量和渗透压 排泄器
3、官正常的结构和功能:如肾积水,产生水肿的主要因素： 钠与水的潴留：继发性醛固酮增多症 毛细血管滤过压升高：右心衰 毛细血管通透性增高：急性肾炎 血浆胶体渗透压降低：慢性肾炎、肾综 淋巴回流受阻：丝虫病,病因与临床表现(补充) 水肿的特点 1.性状：据液体中蛋白含量不同分为 漏出液： 液体相对密度低于1.015 蛋白含量低于25g/L 细胞数少于100L,渗出液： 液体相对密度高于1.018 蛋白含量高于30g/L 细胞数大于500L,2.皮肤特点： 隐性水肿： 出现显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10% 显性水肿： 皮肤肿胀 弹性差 皱纹变浅 用手指按压有凹陷,凹陷性水肿(指压性水
4、肿) 定义： 体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷。 病因： 心源性水肿 肝源性水肿 肾源性水肿 营养不良性水肿等,非凹陷性水肿 概念： 体液渗聚在皮下组织间隙，指压后织下陷不明 显或没有凹痕。 病因： 粘液性水肿（组织液蛋白含量增高） 丝虫病（慢性淋巴液回流受阻）,水 肿 病 因, 心源性 肾源性 肝源性 营养不良性 其他,全身性水肿,局部性水肿,全身性水肿心源性,有效循环血量,肾血流量,继发性醛固酮,肾小管重吸收钠,钠、水潴留,静脉压,水 肿,伴随症状：颈静脉怒张、 肝肿大、静脉压升高,水肿部位,水肿程度,特点：1、先出现于身体下垂部位 2、呈对称性、凹陷性 3、颜面部一般不水肿（上行）
5、 4、休息后减轻或消失,全身性水肿肾源性,大量蛋白尿,低蛋白血症,钠、水潴留,血浆胶体渗透压,水 肿,特点：先有眼睑、颜面 浮肿，渐发展至全身。 （下行性） 伴随症状：低蛋白血症、 高脂血症、 尿液改变 、 高血压、 肾功能减退,球管失衡,肾实质缺血,醛固酮增加,心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 从眼睑、颜面、全身 从足部到全身 下行性 上行性 发展快慢 常迅速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实 移动性较小 伴随症状 其他肾脏病体征 心功能不全体征 如蛋白尿、血尿 心脏增大、杂音 管型尿、眼底改变 肝大、静脉压升高,全身性水肿肝源性,肝脏合成减少,低
6、蛋白血症,血浆胶体渗透压,水 肿,伴随症状： 肝功能减退 门脉高压,门静脉压力,肝淋巴液回流障碍,肝脏灭活减少,患者常伴有： 黄疸、肝肿大、脾肿大、 肝掌、蜘蛛痣、 腹壁静脉曲张等体征。,特点:主要表现为腹水 也可首先出现踝部水肿，渐向上发展,全身性水肿营养不良性,低蛋白血症 维生素B1缺乏,血浆胶体渗透压,水 肿,组织压降低,特点： 水肿前有体重减轻、消瘦、水肿重,病因: 慢性消耗性疾病：艾滋病、癌症病人,维生素B1缺乏 维生素B1缺乏病是由于机体维生素B1（又称硫胺素）不足或缺乏所引起的全身疾患，临床上习惯称本病为脚气病。 该病主要特征： 多发性神经炎 肌肉萎缩 组织水肿 心脏扩大 循环失
7、调 胃肠症状,机制: 低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低 特点: 常从足部开始逐渐蔓延全身 水肿发生前常有消瘦,5.其他原因的全身性水肿 (1)粘液性水肿 粘液性水肿也称真性粘液性水肿，是由甲低导致甲状腺素缺少，面部出现蜡样水肿。 非凹陷性水肿，水肿处皮肤苍白或蜡黄色， 由粘多糖沉积所致,特点: 全身性浮肿 非凹陷性水肿 有特征性的面部表现为： 表情淡漠、呆板， 面及眼睑水肿， 鼻宽，唇厚，舌大 光滑发红， 发音喋喋不清，言语缓慢费力。,(2)经前期紧张综合征 特点: 为月经前7-14天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿。 可伴乳房胀痛和盆腔沉重感, 月经后渐消退。,(3)药物性水肿 糖皮质激素、雄激
8、素、雌激素、胰岛素、 钙通道阻滞药（硝苯地平、维拉帕米、尼群 地平）等治疗中，与水钠潴留有关。 双下肢水肿多见 多为轻度水肿，停药可消失。,(4)特发性水肿 特发性水肿的定义: 指非由心、肾、肝脏疾患或其他已知原因引起 的水肿。 临床上发现不少中年妇女颜面和四肢出现水肿, 尤其在立位时双下肢水肿明显加重。 可间歇性发作,或持续几年甚至几十年。,病因尚不完全清楚,与内分泌功能失调和直立体位的反应异常有关。 主要表现在身体下垂部位，多见于成年肥胖妇女，常与情感、精神变化有关，伴疲倦、头昏、头痛、焦虑、失眠等神经官能症表现。,立卧位水试验 清晨空腹饮水1000毫升，以后每小时留尿一次共四次，测量每次
9、尿量。 第一天取立位(不能坐)四小时， 第二天取去枕平卧位四小时， 若立位四小时总尿量低于卧位四小时总尿量50以上，则符合本病。,(5)结缔组织疾病所致的水肿 如硬皮病、SLE、 皮肌炎,局部性水肿,由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如血栓性静脉炎、橡皮腿、局部炎症、创伤或过敏等。,上腔静脉综合征: 主要指上腔静脉梗阻性疾病，表现为上半身血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛的上腔静脉侧支循环，产生一系列临床症状。,伴 随 症 状,伴肝大：心源性、肝源性、与营养不良性，如同时伴颈静脉怒张为心源性。 伴重度蛋白尿：常为肾源性，轻度蛋白尿见于心源性。 伴呼吸困难与发绀：提示心脏病
10、、上腔静脉阻塞综合征等。 与月经周期明显相关见于经前期紧张综合征。 伴消瘦、体重减轻见于营养不良。,问诊要点 1.水肿出现: 时间 部位 急缓 全身或是局部水肿 对称或非对称性 凹陷或非凹陷性,2.相关脏器功能 心脏 肾脏 肝脏 内分泌功能 过敏性疾病 3.水肿与药物、饮食、月经、妊娠的关系,心源性水肿的特点：（ ） 从眼睑、颜面开始而延及全身 B首先出现在身体下垂部分 C伴有门脉高压 D非压陷性水肿 以上都不对 下列关于肾源性水肿特点不正确的是： （ ） 主要由于肾小球滤过率下降导致水钠潴留 B大量蛋白尿的肾病患者可以出现 伴有其他肾病症状 D常由足部开始向上蔓延全身 以上都不对 患者眼睑浮
11、肿，逐渐蔓延至全身，为哪种水肿（ ） 肾源性水肿 心源性水肿 肝源性水肿内分泌水肿 营养不良性水肿 全身性水肿的原因不包括（ ） 心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 下肢静脉栓塞 黏液性水肿 关于水肿，下列哪项描述是不正确的（ ） 心源性水肿常从身体的低位开始 肾源性水肿常发展迅速 肝源性水肿常以腹水为主要表现 肾源性水肿常伴有高血压 甲状腺功能低下的病人常出现下肢可凹陷性水肿,下列哪项可引起局部水肿（ ） 右心衰竭 肾病综合征 营养不良 丝虫病 肝硬化 7肝硬化引起的全身水肿主要是（ ） 血浆蛋白降低 淋巴回流受阻 毛细血管内静水压增高 下肢静脉血栓形成 纳、水潴留 丝虫病引起水肿的原因是 淋巴回流受阻 血浆胶体渗透压降低 毛细血管通透性增高 毛细血管滤过压升高 首先出现在下垂部位 非凹陷性水肿常见于（ ） 黏液性水肿 慢性肾小球肾炎 右心功能不全 药物过敏 肝硬化 对心源性水肿描述错误的是（ ） 可伴有胸腹腔积液 对称性移动性小 从颜面开始而延及全身 常伴肝肿大 常有颈静脉怒张,
