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1、Q/QHL-1XX省兽药经营质量管理规范检查验收申请表申请企业名称： 经 营 地 址： 法 定代表人： 联 系 人： 联 系 电 话： 申 请 类 别：兽用生物制品其 他兽药申 请 日 期： XX省畜牧食品局制企业声明1、本企业已按照兽药经营质量管理规范的规定进行自查，可随时接受兽药GSP检查。2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若在虚假，愿承担一切后果及有关法律责任。法定代表人签名： （公章）二XX年X月X日表一兽药GSP检查验收申请表1、企业名称2、开办时间3、经营地址邮编5、法定代表人姓名电话6、法定代表人住址邮编7、企业负责人姓名电话邮编8、联系人姓名电话传真9、经济性质私营企业
2、10、经营方式连锁经营11、经营范围兽用化学药品、中药、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽用医疗器械等。12、年营业额（万元）13、年利润额（万元）14、人员组成人员总数管理人员技术人员其他人员15、兽药GSP实施情况介绍（可附页）16、初审部门意见（盖章）年 月 日17、组织验收的畜牧兽医主管部门意见（盖章）年 月 日18、备 注注：1、经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。2、经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒药品、放射性药品等）。3、经济性质系指国有企业、集体企业
3、、外资企业、合资企业、私营企业。表二企业人员情况表填报单位：（盖章） 填报日期： 2011 年 4 月1 0日序号姓名职务/岗位所学专业学历技术职称备注1法人代表、档案管理员、营业员、财会员畜牧兽医大专从事兽药经营12年2质量管理人员、验收员畜牧兽医本科从事兽药经营14年。3技术服务员、销售员畜牧兽医中专从事兽药经营12年注：1、填报本表时，请将法定代表人身份证，企业负责人、质量负责人和质量管理人员学历证书或专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书的复印件附后。表三企业场所和设施设备一览表填报单位：（盖章） 填报日期：2011年 4月10日营业场所及辅助办公用房营业用房面积（）辅助用房面积（）
4、办公用房面积（）动物诊疗场所面积（）备注 22 无4无兽药仓库仓库面积备注仓库总面积（）冷库面积（）阴凉库面积（）常温库面积（）特殊管理兽药专库面积（）设施设备序号主要设施设备名称规格型号数量备注1货架6.00.6M42灭鼠器23干湿温度计14电话1部5客椅16办公桌27文件柜18扫帚29墩布110计算器211办公椅312擦拭巾213洗洁具114制度牌815公示牌11617填写说明：1、根据企业经营类别和场所设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。提交文件资
5、料Q/QHL-2“XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXxXx”基本情况说明一、原经营部情况“XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX”始建于1995年8月,私营企业，原注册名称“XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX”，法人为：xxx，经营地址位于XX县胡家镇白龙街12号,门市面积为了42平方米，从事兽药饲料经营。经营部人员共有2人，法人xxx，营业员，大专文化，负责人谢云，大专文化，技术员、销售员。该经营部经营范围主要是饲料和饲料添加剂等。该经营部有兽药经营许可证，申换兽药经营许可证，该经营部一直能够按照国家法律法规合法经营，在本县享有很好的信誉度，没有受过饲
6、料主管部门的责罚等不良记录。 二、现连锁分店情况2011年4月，“XX县XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX”与“XX县XX兽药服务部”结为连锁经营店，更名为“XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX”，法人仍为xxx。经营总面积为42平方米，(其中兽药经营面积为26平方米，兽药营业门市22平方米、办公用房4平方米，饲料经营面积14平方米、饲料库房45平方米）。本分店现有职工3人，分别是：xxx（法人兼行政财务、营业员，档案员，大专文化）、熊荣（质量管理部人员兼验收员，畜牧兽医本科文化）、黄河（技术服务人员，畜牧兽医中专文化）。主要经营产品是：兽用化学药品、中药、中
7、药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、兽医医疗器械和饲料、饲料添加剂等。为能达到GSP要求, 我经营部经过3个多月的改建和扩建，在软件、硬件上作了相当大的投入。在建设中努力按照兽药经营质量管理规范的要求，扩大了场所、增添了人员、改善了环境、配置了设施、完善了制度、规范了程序。到目前为止,己经基本实现办公及各类资料管理规范化、经营管理制度化。特别是在各级兽医行政主管部门的指导下, 我公司本着质量第一、真诚至上的宗旨，通过建立质量管理体系，使自身管理水平跨上了一个新的台阶。紧接着我们将以GSP验收为契机, 加强质量管理和销售网络建设，完善兽药品种、剂型的配置，不断修炼内功,努力做到合法经营、诚信经营，为XX
8、县畜牧业的发展尽一份力量。Q/QHL-3XX县XX兽药服务部连锁加盟协议书连锁加盟协议甲方：XX县XX兽药服务部乙方：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX为了贯彻落实兽药经营质量管理规范、产品质量法以及合同法有关规定，以保证药品质量和确保用药安全，经双方共同协商，在平等、互信、互利的基础上，就乙方加盟甲方，开办连锁加盟店事宜，现达成如下协议：一、甲方权利和义务1、甲方所供应的药品质量符合法定质量标准和相关质量要求。2、甲方保证商品包装牢固，标志清楚，达到交通运输部门货物运输规定的要求。3、甲方向乙方提供的药品出现质量问题，造成的损失甲方应负责、对不符合国家有关规定的药品包退包换
9、。 4、甲方向乙方提供的药品价位应低于非连锁店。5、甲方根据乙方的要求，即时将向乙方提供所需兽药，并向乙方出具发票，如甲方缺货，应向乙方说明情况，并采取措施即时向乙方提供。6、甲方有权要求乙方对所销售的产品进行限价销售，以避免连锁分店之间的相互杀价；有权根据市场对兽药的价位进行调整。7、甲方应向乙方提供无偿的技术咨询服务，并制定培训计划，定期招集乙方人员进行业务培训。8、在协议时效范围内，甲方是乙方的唯一兽药供货单位。二、乙方的权利和义务9、乙方独立核算，自主经营，自负盈亏。10、乙方对外挂牌应是“XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX”，内部装修应符合兽药GSP连锁店的要求，并
10、按照甲方要求统一对外公司形象，维护公司利益，保守公司秘密。11、在协议时效范围内，乙方只能在甲方进货，如有所需，但甲方缺货，乙方也必须向甲方申报，由甲方进行调整供应产品，未经甲方同意不得擅自在外购货。12、乙方只能在甲方规定的价位进行销售兽药。13、乙方对甲方提供的药品进行认真的验收，并作好详实的记录。如乙方由于储存不当、超过有效期等造成的质量问题及造成的损失，由乙方自行负责。14、乙方有享受连锁分店的药价等优惠。15、近效期药品乙方应及时联系甲方，请求退换货处理，过期不得退换。16、乙方应随时收集兽药信息，包括质量反应情况、不良反应情况、市场供求状况、兽药销售情况等，并即时上报甲方。17、乙
11、方应在收到甲方提供的药品时交清货款，特殊情况不得超过三个月，年终结清当年货款。18、乙方不得自行发展连锁分店。三、重大违约处理。19、如甲方违约（如第3、4条），乙方有权退出加盟店，并向甲方对其损失进行索赔；如乙方违约（如第11、16条），甲方有权撤销乙方的加盟店，并以书面的形式上报主管部门撤销加盟店和已过兽药GSP资格。20、甲、乙双方均遵从此协议。双方发生争议，由XX县畜牧食品局协调解决。本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管部门一份，本协议经双方代表签字并加盖公章方能生效，协议有效期为五年（即二O一一 年四月十日至二O一六年四月九日）。协议到期前3个月双方协商另行续签协议。甲方（盖章）： 乙方（盖章）：代表： 电话： 代表： 电话： 年 月 日 年 月 日Q/QHL-4员工资料及岗位法人（兼营业员和财会员）：XXX技术报务兼销售员：xx质量管理人员（兼验收员）：xxQ/QHL-5 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX门市平面图兽药经营面积：5.54.0 + 22 =26.0M2卷帘门饲料经营区4.0m办公区门中药专用货架货柜电话 文件柜兽药陈列区货 柜4m6.5m14四川军扬牧业有限公司花池分店01号兽药GSP检查验收申请材料 Q/QHL-6
