血液科大病历书写模板.doc

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1、血液科大病历书写模板篇一：肿瘤科住院病历书写模板肿瘤科住院病历模板1、原发性支气管肺癌主 诉：反复咳嗽、咯痰伴胸痛X月现病史：X月前患者无明显诱因出现反复咳嗽、咯痰、为阵发性串咳、少许泡沫痰，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难，厌油、纳差明显，不伴有盗汗、咯脓痰，无吞咽呛咳、声音嘶哑。查 体：消瘦，右侧呼吸动度及语颤减弱，叩浊，右侧呼吸音减弱，可闻及干湿鸣音，心律整齐，腹软，双下肢不肿 诊 断: 原发性支气管肺癌2、食道癌主 诉：进行性吞咽困难X月现病史：X月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，初为固体食物，后进食半流质、流质饮食时亦可出现，伴有咽下时疼痛，恶心呕吐不适。无声音嘶

2、哑及呛咳、咯血。查 体：消瘦、贫血貌，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿鸣，心律整齐，腹软，压痛，移动性浊音阴形。 诊 断：食道癌3、胃癌主诉：腹痛、纳差X月，呕血X天。现病史：X月前无明显诱因出现上腹不适，继之出现上腹隐痛，伴有早饱、腹胀，进食量明显减少，伴恶心呕吐，无吞咽呛咳，入院前X天出现呕血，伴有黑便。查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部剑突下压痛，扪及质硬肿块，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。诊断：胃癌4、大肠癌主诉：大便习惯性改变X月现病史：X月前，患者无明显诱因出现大便次数增多，性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液血便，无规律，伴有明显

3、腹痛，扪及腹部包块。伴有进行性消瘦，低热、全身乏力不适。 查体：消瘦、贫血貌，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹软，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，腹部扪及约xcmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛明显，肝脾无肿大，肝肾区无叩痛，移浊阴性。诊断：大肠癌5、原发性肝癌主诉：腹痛、腹胀伴纳差X月现病史：入院前X月，患者出现腹痛，右上腹为主，持续性隐痛、向右肩放射，腹胀明显，伴有食欲减退、恶心、呕吐，进行性乏力，消瘦，无畏寒发热，无胸闷胸痛，无少尿。查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，腹壁浅表静脉无曲张，右肋缘下10cm扪及XcmXcm大小包块，质地坚硬、表面

4、呈结节样，压痛，脾脏肿大，移动性浊音阳性，双下肢不肿。 诊断：原发性肝癌6、胰腺癌主诉：腹痛伴全身皮肤发黄X月现病史：入院前X月出现腹痛，中上腹持续性隐痛不适，向腰背部放射痛，仰卧及脊柱伸展时加重，弯腰时可缓解，出现全身皮肤黏膜黄染，食欲减退、腹胀明显。查体：消瘦，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹叩痛明显，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大，无明显压痛，移动性浊音阴性。诊断：胰腺癌7、淋巴瘤：主诉：发热、盗汗,发现颈部包块X月现病史:入院前X月，患者出现发现、盗汗，伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适，无意中扪及颈部肿大无痛性包块，约黄豆大小，进行性长大，伴有消瘦、纳差，咳嗽、咯痰。查体：消瘦、贫血貌，右侧

5、锁骨上扪及xcmXxcm大小包块，质硬，活动度差，无压痛，界清，余多处淋巴结扪及肿大，双肺无干湿鸣，服软，无压痛。诊断：淋巴瘤8：前列腺癌主诉:排尿困难X月现病史：入院前X月，患者出现解小便困难，尿流缓慢，尿线变细，尿急、尿流中断伴有尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心呕吐，无腰背部疼痛不适，无大小便失禁。查体：神清语晰，浅表淋巴结无肿大，心律整齐，腹软，下腹压痛，未扪及确切包块。诊断：前列腺癌9、宫颈癌主诉：不规则阴道流血X月现病史：入院前X月，患者出现同房后出血，出量少，自行停止，后出现不规则阴道出血，伴有白带增多混有血液，有臭味，出现尿频、尿急表现。查体：无特殊，妇科检查可见宫颈占位。诊断：宫

6、颈癌10、子宫内膜癌主诉：绝后后阴道不规则流血X月现病史：入院前X月，患者出现绝经后阴道异常出现，淋漓不尽，阴道排液增多，伴有恶臭，感下腹部胀痛不适。 查体：妇科所见诊断：子宫内膜癌11、卵巢癌主诉：腹胀、纳差X月，发现腹部包块X月现病史：患者X月前出现腹胀、纳差，伴有恶心呕吐，无未寒发热，无异常阴道流血流液，无尿频、尿急、X月前扪及腹部拳头大小包块。查体：神清语晰，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺无干湿鸣，心律整齐，腹部膨隆，下腹可扪及cmXcm大小包块，质硬，活动度差，压痛，肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，双下肢篇二：精神科病历书写模板新病人患者，女，岁，于20XX年8月20日由家属送入院，衣着适

7、时尚整，年貌相符，据家属反应：患者-，诊断为精神分裂症。查体：体温，脉搏，呼吸，血压，血糖。患者入院后表现安静，交谈接触被动，问话能答，答话切题，情感反应平淡，中晚餐已进食少许米饭。患者本班表现安静，交谈接触被动，问话少答，18：00测。患者本班表现安静，于5：00醒，个人卫生自行能料理，交谈接触被动，治疗护理配合，6：00测，早餐已进食。请假患者于10：00遵医嘱请假外出，由家属接出院，已向患者及家属告知外出期间的注意事项。返院患者于返回病房，测，患者返院后表现安静，交谈接触尚可，问话能答，答话切题，中晚餐已进食。出院患者于遵医嘱出院，已向患者及家属做健康宣教，嘱其按时服药，定期复诊。 发热

8、9:00 患者于9：00诉头痛，腰酸背痛，出冷汗，流鼻涕，测C。告知医.生，遵医嘱给予氨酚咖黄烷胺片1口服.10:00患者于10：00复测C，症状减轻。已告知医生。健康宣教：嘱患者多饮温开水，注意天气变化，随时添减衣物，睡觉时盖好被子以免着凉，洗完头发待干后才可以睡觉。呕吐：患者于：诉恶心，呕出咖啡色胃内容物一次，量约200ml，嘱患者勿暴饮暴食，注意卫生，不吃不干净及过夜的食物。腹泻：患者于：诉腹泻黄色水样便3次，量多，嘱患者晚上睡觉时盖好被子，勿着凉，勿吃生冷，刺激性强的食物，饮食清淡。便秘：患者于：诉腹胀，三天未解大便，嘱患者多饮水，每日饮水量20XXml以上，多吃蔬菜水果，多运动，不睡

9、觉时不要躺着床上。血压升高：患者于：测BP140/90mmHg,嘱患者保持情绪稳定，勿暴喜暴怒，饮食清淡，勿食含盐量高的食物，保持睡眠充足，有高血压病史的要坚持服药。过敏：患者于：诉全身瘙痒，皮肤起红疹，嘱患者瘙痒处勿用手抓，以免抓破皮肤发生感染，勿用热水洗澡，以免加重瘙痒感，注意饮食，一旦发生食物过敏或药物过敏应立即停止服用，并记好名称，避免以后再次发生。保持皮肤，床单位及衣物清洁干燥，定时洗澡更衣，养成良好习惯。睡眠差：患者于：诉睡不着，入睡困难，应保证舒适的睡眠环境，避免灯光噪音打扰睡眠，嘱患者养成定时睡觉的好习惯，白天不要睡太久，不睡觉时勿躺在床上，睡前保持安静，勿过度兴奋。牙痛：患者

10、于：诉牙痛，右脸部肿胀，嘱患者养成晚上刷牙的好习惯，饭后漱口，睡前避免吃零食，保持牙齿清洁，多饮水，多吃瓜果蔬菜，避免食用上火的食物。1） 危重病人开病重当天三班记录（白晚夜）次日起每天白天记录至医嘱停病重为止。病重患者从下病危当天起班班记录，晚夜间有变化随时记录。2） 手术病人术后连续交班3天，（手术当天三班记录，白晚夜）次日起每天白班记录晚夜间有变化随时记录。3） 躯体疾病者记录在院期间，如患者有任何不适，如发热，呕吐，腹泻，便秘，血压升高或降低，头痛，过敏，水肿等处理后，及时反馈在危重护理记录单。例如：患者于9:00测BP160/90mmHg,即告知张广平医生，遵医嘱给予依那普利10mg

11、口服，1小时后复查血压，即写患者于10:00复测BP140/90mmHg,已告知张广平医生。4） 患者意外事件的记录跌倒摔伤后，脚骨折并打石膏处理的，医嘱开观察患者末梢血运情况的，例如写患者右手石膏外固定良好，末端皮肤温暖，色泽红润，血液循环良好，班班记录至停医嘱拆石膏为止。自杀外逃噎食5） 约束记录表明约束的原因、患者表现、约束部位、约束部位血液循环、约束带数量、患者肢体功能位、床单位、饮水、饮食、排便、每半小时记录一次，直至解除约束，原则上总约束时间不超过2小时。（见约束单）6） 饮食记录饮食少，不吃给予鼻饲，输液等。7） 特殊检查的病人记录如电抽搐。8） 心理护理和健康教育，根据病情的不

12、同阶段，因人而异，有针对性的进行心理护理和健康指导。9） 精神症状的记录篇三：住院病历电脑书写模板姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 病案号：姓名：+性别：+ 年龄：+岁 籍贯：+省+市（县） 民族：汉族 文化程度： 婚姻：已婚 宗教：+ 职业：无 工作单位：家庭地址：+市+区东11幢4单元 联系人：+ 关系：联系人地址： 电话号码：病史陈述者：+（患者父亲） 身份证号码： 电话号码：第+次住院 入院日期：20XX年6月16日主诉：反复自语，猜疑，冲动9年，加重5日。现病史：起病诱因：可能与不规则服药有关，起病形式：慢性。8患者于9年前无明显诱因下出现猜疑，怀疑有人害他，认为别人在食物中放

13、毒，自言自语，称耳边有很多声音在议论他，无故自笑，外跑，家人见其异常，将其送入我院住院治疗，诊断“精神分裂症”，服用利培酮片14mg/日等药物治疗，病情好转出院，院外不能正常工作，休息在家中，常独处，不关心家人，且不规则服药，病情常反复，仍表现猜疑，自语伴有行为异常，无故外跑，故多次至我院住院治疗，末次住院治疗时间为20XX年12月27日至20XX年1月11日，诊断为“精神分裂症”，服用单克口服液13ml/日，氯氮平片50200mg/日，丙戊酸钠片/日治疗。病情好转出院，院外仍表现不能坚持规则服药，日常生活懒散，孤僻独处，5天前家人发现其已自行停药（具体停药时间不详），眠差，无故外跑，数日不归

14、，1天前自行返回家中，表现敏感多疑，不吃家人做的饭，喝自来水，对家人讲“被他们搞死了，有黑社会追杀他”。家人见其异常，难于管理，联合社区工作人员送入我院治疗，经门诊以“精神分裂症”收入我病区。患者发病以来饮食不规律，夜眠差，大小便无异常，无冲动、伤人、毁物行为，有外跑行为，无消极厌世言行。采史日期：20XX年6月16日姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 病案号：既往史：否认肝炎结核等传染病史，否则食物、药物过敏史，否认糖尿病、高血压、心脏病等重大躯体疾病史，否认颅脑外伤、骨折及重大手术史，否认输血及血制品史，否认高热、昏迷、抽搐史，按当地计划接种免疫。个人史：生于+，行一，母孕期体健，足月顺产，幼年生长发育同其他正常儿童，6岁上学，成绩一般，高中毕业。毕业后于+工作，工作能力一般，目前因病退休于家中。病前性格内向，孤僻少语，人际关系差。否认烟、酒等精神活性物质嗜好，否认毒物、放射物质接触史，否认疫水疫源地接触史，否认冶游史。月经史：经（前）期： 月日末次月经+月+日，绝经+年 婚姻、生育史：未婚未育家族史：阴性，父母非近亲婚配，否认两系三代有类似精神异常史。精神病家族遗传史调查表索引病例姓名：+ 性别：男性 现年龄：28岁 发病年龄：19岁父母近亲婚姻：是、否诊断：精神分裂症家系谱图：正常女