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1、2017年9月手术室护理质量与安全管理目标分析总结一、检查项目：本月检查项目为：1、优质护理暨责任制整体护理2、护理查对/患者身份识别，3、药品/仪器设备/急救药物（药）品，4、消毒隔离，5、护理文件书写，6、护理教育，6、手术室综合护理质量.7、护理风险管理。二、检查目标：共查手术室护理组目标55个（见表1），其中不达标目标8个（见表2）。表一、手术室9月份护理目标指标检查结果目标号目标名称合格分达标率(%)扣分得分检查项目目标1基础护理合格率90100-298被子、约束带、术间物品目标2护士对分级护理知晓率90100-298提问目标3手术护士掌握患者病情“十三知道”合格率90100%-59
2、5提问巡回、洗手护士目标4接手术患正确率90100100查对制度、患者身份识别制度目标5急救药品（物）完好率90100100抢救车管理制度目标6接手术患者流程知晓率90100100工作流程目标7高危药品管理合格率100100100高位药品管理制度目标8毒麻(特殊)药品管理合格率100100100麻醉师管理目标9抢救车管理合格率90100-496抢救车管理制度目标10专科患者护理及记录记录单合格率90100100手术用物清点记录、安全核查、输血记录目标11各种记录本（紫外线、财产交接）登记合格率90100-298交接班制度目标号目标名称合格分达标率(%)目标12护理文书书写合格率90100100
3、各类手术室记录单目标13护理查对执行合格率90100100查对执行情况目标14核心制度知晓率90100-595提问目标15医嘱核对制度与流程知晓率90100100术中医嘱执行单目标16用药观察及药物反应应急处理流程知晓率90100-595提问目标17患者身份识别执行正确率100100100手术安全核查目标18处方或用药医嘱转抄和执行时核对程序正确执行率90100100用药执行情况目标19关键治疗患者身份识别方法知晓率90100100提问目标20特殊患者身份识别方法知晓率100100100提问目标21护士知晓腕带使用相关制度和流程100100100提问目标22关键流程及转科交接患者身份识别正确率
4、100100100围手术期患者交接班流程目标23特殊情况下有效沟通执行合格率100100100目标24患者入手术室后解释和安慰执行率、90100-298手术室优质护理目标25术前、术后解释和宣教执行率100100-595术前、术后访视记录、访谈患者目标26患者入手术室时坠床、跌倒的防范措施执行率100100100术中患者的管理目标27患者入手术室时跌倒、坠床风险知晓率及告知率90100-1189访谈患者目标28患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率100100100提问目标29高危患者入院时压疮风险评估率100100100病历记录目标30压疮高风险告知率90100-595查高风险患者、访
5、谈目标31压疮高风险和压疮发生的报告流程护士知晓率90100-595提问目标32压疮诊疗规范及护理措施护士知晓率9010085提问目标33预防压疮措施执行有效率100100100手术患者的术中体位目标34护理人员对护理安全(不良)事件报告制度知晓率90100100提问目标35护理安全(不良)事件上报告率100100100不良事件记录目标36护理不良事件汇总分析执行率100100100不良事件讨论分析记录目标37护士对患者安全管理十大目标知晓率100100-199提问目标38护理质量持续改进90100-1585护理质量分析记录目标39常用护理技术操作并发症预防与处理流程序知晓率90100-15
6、85提问目标40重点环节应急预案知晓率90100-595提问目标41输血前双人核对执行合格率100100100输血患者查对目标42输血观察记录执行合格率100100100输血记录目标43输血反应应急处理知晓率90100-595提问目标44输血查对制度知晓率90100-1189提问目标45正确洗手合格率100100100现场检查目标46手卫生依从性90100100现场检查+手卫生依从性登记目标47护士依法执业100100100执业资格证目标48优质护理服务的目标和内涵知晓率90100-1090提问目标49护士对科室奖金分配方案知晓率90100-595提问目标50护士知晓责任制整体护理的含义901
7、00-1090提问目标51本班岗位职责及工作流程知晓率90100-1585洗手、巡回护士工作流程、手术工作流程目标52患者对责任护士知晓率90100-595提问目标53层级管理执行合格率90100-1090培训计划目标54交接班制度执行合格率100100100交接班制度目标55护理服务满意度90%(患者对手术室)90100100访谈患者表二、手术室9月护理质量检查不达标目标分析目标号目标名称合格分达标率(%)实际达标率（%）问题目标25术前、术后解释和宣教执行率100100不达标患者不在病房时，术前访视未做。目标27患者入手术室时跌倒、坠床风险知晓率及告知率90100不达标未及时告知患者坠床的
8、风险。目标32压疮诊疗规范及护理措施护士知晓率90100不达标护士对压疮的处理措施不熟悉。目标37护士对患者安全管理十大目标知晓率100100不达标护士对患者安全十大目标回答不全面。目标38护理质量持续改进90100不达标护理质量未体现持续改进，无结果分析。目标39常用护理技术操作并发症预防与处理流程序知晓率90100不达标护士对常用护理操作并发症的预防不熟悉，处理流程不熟悉。目标44输血查对制度知晓率90100不达标输血时患者身份识别制度不熟悉。目标51本班岗位职责及工作流程知晓率90100不达标岗位职责不熟悉。二、检查存在问题目标1一室垫子使用后未及时清洁、消毒。目标2提问护士谢沛沛特级护
9、理的要求，回答不全面。目标3提问巡回护士徐慧娟手术患者十四知道，回答不够流畅。目标9提问护士卢凤英对抢救车药品基本用法不熟悉。目标11输血患者登记本签名不规范。目标14提问护士黄勤对核心制度不熟悉目标16护士对药物不良反应应急处理不熟悉。目标24患者入室后巡回护士未及时做好解释工作目标30对压疮高危患者未做好宣教目标31提问护士不熟悉压疮报告流程。目标40提问护士对大批量急诊手术的应急预案不熟悉。目标43提问护士出现输血反应时的应急处理流程不熟悉。目标48护士对手术室的优质护理内容不熟悉。目标49科室人员对奖金分配方案不知晓。目标50提问护士对责任制整体护理的含义不知晓。三、原因分析：1、护士
10、的培训效果未落实。2、手术室护士做术前访视时患者不在病房。3、工作流程会做，表达不详细。4、手术室优质护理工作未全面开展。5、护士对相关制度的学习存在临时记忆，未落实到工作中。四、整改措施1、术前访视工作在规定时间内完成，与手术医生沟通，提醒患者术前一天下午尽量不要离开病房，方便术前访视工作和术前健康宣教。2、加强患者手术全期的安全管理，对高龄、老年人、肥胖、消瘦、幼儿、麻醉苏醒期间等压疮、坠床风险较高时，及时告知并在术中正确安置体位，做好防护措施。3、加强患者十大安全目标的培训和实施，真正做到保障患者的安全。加强护士岗位职责和各班工作流程的学习，做到正确识别患者身份，强化核查工作。4、科室将
11、常见护理操作并发症的预防和处理通过组织学习、理论考试、提问等方式加强。5、加强输血患者的身份识别，要求护士熟练掌握输血反应的观察、记录、处理，科室组织应急演练，护士掌握应急处理流程。6、组织学习抢救车常用急救药品的使用方法及列表出来，便于护士记忆，提高用药安全。7、加强突发应急预案的处理，组织批量伤员手术的应急演练，提高应急能力。8、奖金分配方案医院下发在OA平台，不知晓护士对其进行了解。9、全面落实手术室优质护理工作的开展，体现在术前术后健康宣教、手术全期的护理、加强护士业务学习、提高手术室护理质量等四方面。10、院感质控员加强科室环境工作的检查，指导保洁员做好手术后的清洁消毒工作，巡回护士负责检查本台手术后体位垫的清洁，被子、约束带要求一用一更换一清洗消毒。11、强化护理核心制度的培训，科室加强质控，要求护士熟悉掌握，并按制度要求执行。
