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1、韶关学院医学院,内科教研室 周小强,第二十六节 意识障碍,概述 意识是大脑高级功能活动的综合表现. 意识包括: 觉醒状态:对外界及自身的认识状态 精神活动: 思维 情感 记忆 意志等心理活动,意识定义: 是指人们对客观环境和主观自身状态的认识能力，是人脑反映客观现实的最高级形式。 意识分类: 1.自我意识，又称人格意识: 对主观自身状态及其活动的辨认能力称自我意识，又称人格意识. 2.周围意识或环境意识 对客观事物的辨认能力称周围意识或环境意识。,意识障碍定义: 是指人对周围环境及自身状态的认识和觉察能力出现障碍. 意识障碍是由高级神经中枢活动受损所引起。 脑的原发性疾病，全身性疾病引起,病因
2、 （一）全身性疾病 重症急性感染 败血症 中毒性肺炎 中毒性痢疾 伤寒、斑疹伤寒 恙虫病 休克型流脑 脑型疟疾等,休克型流脑患者,颅脑疾病 （）感染性疾病 流脑 乙脑 （）非感染性疾病 脑血管疾病：脑缺血 、脑出血 脑占位性病变：脑肿瘤 颅脑损伤：外伤性颅内血肿 癫痫大发作等,右额顶叶动静脉畸形伴出血。CT扫描（左图）示右额顶叶等、低密度的条点状团块影，内有斑点状高密影。增强（右图）示病灶斑点条状团状强化。,男孩患晚期脑肿瘤：意识障碍,内分泌与代谢障碍 肝性脑病 肺性脑病 糖尿病酮中毒昏迷 4心血管疾病 急性心肌梗塞 重度休克 心律失常 Adams-Stokes综合征,阿斯综合征（Adams-
3、Stokes综合征） (心源性脑缺血综合征)是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。,5.水、电解质平衡紊乱 稀释性低钠血症 低氯血症碱中毒： 轻度碱中毒可使用等渗盐水静滴即可收效，盐水中Cl-含量高于血清中Cl-含量约1/3，故能纠正低氯性碱中毒。 高氯性酸中毒,如长期应用速尿易导致 A.代谢性酸中毒 B.呼吸性酸中毒 C.呼吸性碱中毒 D.低氯性碱中毒 E.低氯性酸中毒 幽门梗阻的病人，因长期呕吐常易发生 A.低钾低氯性碱中毒 B.低钾高氯性碱中毒 C.高钾高氯性碱中毒 D.高钾低氯性碱中毒 E.高钾高氯性酸中
4、毒,外源性中毒 安眠药 麻醉药 有机磷中毒 物理性及缺氧性损害 高温中暑 （室外温度大多数超过38 ） 触电 溺水,有机磷农药中毒,两男子游泳溺水,急救溺水者,触电急救,触电心外心脏按摩,发生机制 （一）发生机制 脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常 脑细胞代谢紊乱 网状结构功能减退，脑活动功能减退 意识障碍,（二）意识的组成 意识内容（大脑皮质功能活动） 记忆 思维 定向力 情感 与外界保持联系能力 若大脑半球损害或半球下移压迫丘脑或中脑时 意识障碍,意识的开关系统 （）包括 感觉导系统（特异性上行投射系统） 脑干网状结构 （非特异性上行投射系统） （）作用 开关系统可激活大脑皮质 使大
5、脑保持一定水平兴奋状态 机体处于觉醒状态：从而产生记忆、思维、定向力、情感、与外界保持联系能力， 若开半系统有损害，可产生意识障碍。,24,意识障碍发生机制,特异性上行投射系统 （经典感觉传导径路） (Classical Sensory Conducting Path）,25,意识障碍发生机制,非特异性上行投射系统 (脑干上行性网状激活系统) (Ascending Reticular Activating System ),26,意识障碍发生机制,上行性网状激活系统 激活大脑皮质 使之维持一定的兴奋性 使机体处于觉醒状态 在此基础上产生意识的内容,临床表现 1.啫睡定义: 是最轻的意识障碍，是
6、一种病理性倦睡，患者陷于持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。 注意： 定向力基本完整，能配合检查， 常见于颅内压增高或器质性脑病的早期。 定向力:是指一个人对时间、地点、人物及自已本身状态的认识能力。 （呼之能应，应之能答，回答基本切题 ） 。,2.意识模糊定义： 是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。 注意： 为时短暂 定向力发生障碍 醒后定向力、注意力、思维内容均无变化 但情感反应强烈，如哭泣、躁动等 常见于车祸引起的脑振荡或强烈的精神创伤后。 （呼之能应，应之能答，定向力障碍）,3.昏睡定义 是接近人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态
7、，不易唤醒。虽在强烈刺激下可被唤醒，但很快又入睡。醒时答非所问。 强烈刺激：压眶上神经、摇动 （呼之难应，应之难答，答非所问）。,4.昏迷定义 是严重的意识障碍，表现为意识持续中断或完全丧失。,昏迷程度分为级 浅昏迷 中昏迷 深昏迷,轻度昏迷： 意识大部分丧失 无自主运动 对声、光刺激无反应 对疼痛刺激可出现痛苦表现，肢体退缩反应。 生理的反射存在： 角膜反射、瞳孔对光反射 眼球运动、吞咽反射存在,中昏迷： 对周围事物及各种刺激均无反应，对强烈刺激可出现防御反应。,角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动,深昏迷： 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深浅反射均消失,5.谵妄状态(deliri
8、um state) 以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称为谵妄状态。 （）特征：高级神经活动急性失调 兴奋性增高 （）表现： 意识模糊 定向力丧失 感觉错乱 ：幻觉、错觉 躁动不安 语言杂乱,临床上见于： 高热 中毒，如阿托品类药物中毒 酒精中毒 肝性脑病 循环障碍 中枢神经系统疾病,伴随症状 意识障碍伴发热 发热在前，意识障碍在后 中毒性痢疾、流脑、脑型疟疾 发热在后，意识障碍在前 脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒,伴呼吸缓慢 吗啡中毒 巴比妥类药物中毒 有机磷农药中毒 银环蛇咬伤,银环蛇,伴瞳孔散大,颠茄类中毒 酒精中毒 氰化物中毒 低血糖状态,伴瞳孔缩小 吗啡中毒
9、巴比妥类中毒 有机磷农药中毒,伴心动过缓 颅内压过高 房室传导阻滞 吗啡中毒 毒蕈中毒,各种毒蕈,伴高血压 高血压脑病 脑血管意外 尿毒症昏迷 伴低血压 失血性休克 中毒性休克 过敏性休克,伴皮肤粘膜改变 出血点 瘀斑 紫癜 一氧化碳中毒：口唇呈樱桃红色,伴脑膜刺激征,流脑 乙脑 结脑 蛛网膜下腔出血,问诊要点 起病时间，发病前后情况、诱因、病程 有无伴随症状 有无急性感染休克、高血压、外伤等 有无服毒及毒物接触史 作业： 一名词解释 意识障碍 意识模糊 二简答题 如何鉴别轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷？,瘀斑,中度昏迷与深度昏迷最有价值的鉴别是（ ） 各种刺激均无反应 不能唤醒无自主运动 深浅
10、反射均消失 大小便失禁 意识障碍伴瞳孔缩小可见于（） 颠茄类中毒 有机磷农药中毒 酒精中毒 氰化物中毒 癫痫 病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，但定向力差，其意识属于( ) 嗜睡 意识模糊 昏睡 轻度昏迷 中度昏 在下列疾病中，哪项不会导致意识障碍( ) 低血糖 一度房室传导阻滞 窒息 一氧化碳中毒 休克 下列哪项不属于谵妄表现( ) 躁动不安 意识模糊 定向力丧失 幻视、幻听 嗜睡 全身肌肉松弛，对各种刺激全无反映，深浅反射均消失属于( ) 中度昏迷 浅昏迷 深度昏迷 嗜睡 昏迷,7.不属于意识障碍的症状是： （ ） A. 谵妄 B. 嗜睡 C. 浅昏迷 D. 深昏迷 E. 幻视、幻听 8昏迷
11、患者对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激或可出现防御反射，角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，是以下哪种阶段？ ( ) A轻度昏迷 B中度昏迷 C深度昏迷 D.嗜睡 E.昏睡 9、某患者处于熟睡状态，摇动其身体可被唤醒，但醒时答非所问，很快又入睡，此时其意识障碍程度称为： A嗜睡 B意识模糊 C昏睡 D轻度昏迷 E中度昏迷 10、男性，脑部外伤后，医生查体时发现不能唤醒，但生命体征正常，压眶反应存在，角膜、腹壁反应也存在。请判断是属于哪一类程度意识障碍？ （ ） A. 深昏迷 B. 昏睡 C. 嗜睡 D. 意识模糊 E. 浅昏 11某患者意识模糊，定向力丧失，有幻觉，烦躁不安，胡言乱语。请问该患者属于以下哪种意识障碍？( ) A嗜睡 B昏睡 C瞻妄 D浅昏迷 E深昏 12.患者车祸后检查发现意识丧失，不能唤醒，无自主活动，伴尿失禁，其意识障碍为（ ） A 嗜睡 B. 意识模糊 C. 昏迷 D. 谵妄 E.昏睡,
