《医院实验室质量管理制度.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院实验室质量管理制度.doc（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医院实验室质量管理制度篇一：医院实验室工作制度医学实验室工作制度凡直接面向病人开展各类检查项目的医学实验室，必须严格执行卫生部颁发的医疗机构临床实验室治理办法的有关规定。 临床检验项目准进治理 1、承担为临床服务的实验室的室内质控、室间质评、实验项目比对或其它验证方法必须符合北京市及医院的有关规定。对临床检验项目比对有困难时，实验室应对方法学进行评价，包括正确性、精密度、特异性、线性范围、稳定性、抗干扰性、参考值范围等，并有质量保证措施。 2、符合上述条件的实验室，其检验结果必须能与医院计算机信息系统接口，检验项目结果可以在检验科及临床科室终端设备查询。 3、医院应对检验结果报告单同一设计格式
2、，出具报告时间符合北京市有关规定。 4、上述实验室应能够为临床提供检查结果的解释和咨询服务。 医学实验室检验项目的质量治理及控制要求 1、检验科:负责全院所有为临床提供服务检验项目的实验室的技术治理和指导，负责贯彻行业治理规定和接待有关行业检查;负责对实验室技术质量治理，技术培训和定期检查;对其业务治理要等同于检验科各专业组质量治理要求。 2、实验室:为临床提供服务的实验室必须严格执行医院相关治理规定;服从检验科的技术治理和业务指导;定期向检验科报告质控结果。 3、医务处和科研处:共同负责所有临床检验项目的治理协调工作，在检验科的技术指导下，负责定期质量监视工作。供给室 1.预备器械包时，查对
3、品名、数目、质量、清洁度。 2.发器械包时，查对名称、消毒日期。 3.收器械包时，查对数目、质量、清洁处理情况。特殊检查室 1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3.发报告时查对科别、病房。 其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。 二十九、会诊制度 1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 2.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 3.急诊会诊：被邀请的职员，必须随请随到。4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关
4、医务职员参加。 5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关职员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。 6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要具体先容病史，做好会诊前的预备和会诊记录。会诊中，要具体检查，发扬技术*，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。篇二：浙江省医疗机构临床实验室工作质量考核细则浙江省
5、医疗机构临床实验室工作质量考核细则（20XX年版）一、基本要求（140分）1、医疗机构对临床实验室管理（30分）（1） 医院对临床实验室质量与安全管理有专人负责，统一管理、定期考核。（2） 了解并及时解决临床实验室要求与存在问题。（3） 开展项目能满足临床要求，并定期召开临床科室协调会。扣分标准：查文件及记录。一项不合格扣10分。2、人员配备（20分）：三甲：主任检验师1名，副主任检验师4名；三乙：副主任检验师3名；二甲：副主任检验师1名，主管检验师5名；二乙：主管检验师4名。检验人员有岗位证书（学历或职称），特殊岗位有专用上岗证（定期有继续教育学分）。 扣分标准：查档案一项不合格扣5分。3、
6、工作任务（60分）：（1） 开展项目（40分）： 项目符合卫生部规定，无淘汰项目， 医院内无重复设置项目，特殊项目（PCR、HIV）有批准书，非规定项目需经评价及审批，每年有新增项目。 各类医院项目数（包括已准入实验室项目及合同外送项目）：三甲500项，三乙400项。二甲300项，二乙200项。扣分标准：查SOP文件项目表，每项缺陷扣10分。（2） 必做项目（不能用外送项目替代）（20分）：二乙：生化（包括同功酶、心肌损伤标志物）20项；免疫15项；微生物包括血、尿、粪培养+药敏；临检。二甲：二乙基础上增加骨髓、发光技术、特定蛋白、内酰胺酶检测、真菌培养等。 三乙：二甲基础上增设厌养菌培养、溶
7、血及凝血因子检测、PCR等。三甲：三乙基础上增设细胞因子、细胞免疫分型、细胞遗传基因，自身免疫性疾病检测和动物实验等。附注：专科医院个别必检项目可根据特色适当更换。扣分标准：部分不达要求扣该项分值的50，开展未批准项目扣全分。4、计算机管理（10分）：三级：全院联网，应用条形码，各级终端机可查询及公布各项信息的功能。二级：科内联网。各类电子信息须保存，有备份。扣分标准：未达标扣全分。5、POCT（20分）：要求：医院有POCT质量管理小组，检测人员经培训并有岗位培训证；开展项目有室内质控与比对，记录完整，具体按浙卫20XX（309）文件执行。扣分标准：一项不合格扣10分。二、科室行政管理（70
8、分）1、 检验科工作制度：要求制度齐全，重点应考核执行落实和制度的可操作性，相应管理小组及配套资料，并根据制度制订质量手册。2、 质量手册及程序性文件，设立作为总纲和工作目标的质量手册及工作方针的程序性文件。3、 质量管理制度：含质量管理小组、有专（兼）职质量负责人（以科室文件为准）及质量管理、活动记录、有质控物、室内质控与室间质评要求，未开展室内质控和室间质评项目需做比对试验或方法学评价，质控有关记录保存完好。4、 标本管理制度：含各类标本接收、拒收、保存、处理要求。5、 试剂管理制度：含三证、进货渠道要求，购物台帐，水、试剂定期检查（霉变、过期失效等），自配试剂需有检测及记录。6、 仪器管
9、理制度：含仪器使用的复印件、保养、维护、维修管理措施以及大型仪器申报采购前可行性报告，同类仪器作比对试验等。7、 急诊管理及危急值报告制度：有接受标本程序、报告时间、危急值设立报告制度等。8、 生物安全制度：含一次性物品的管理、污物、废标本、放射性物品的处理规定、医院感染的防范、生物安全防护等内容。各室（临检、微生物、生化、免疫、PCR）有各自的生物安全制度。9、 其他相关制度：包括安全制度、各类意外事故应急预案、教育培训制度、信息反馈制度、差错事故登记制度、抱怨及整改制度、档案管理制度等。10、 有1、3、5、6相应的管理小组和活动记录，各类记录保存三年以上。扣分标准：一项不符合扣10分，制
10、度不完善扣5分。三、 教育科研（70分）（查近三年资料）1、 培训（20分）：要求：（1）每年派员参加培训或进修。三级医院须接受实习生，三甲医院接受研究生带教，有专人负责及计划。（2）科室有定期业务学习、每年有生物安全防护知识培训，有记录。（3）实验室主任和专业主管有管理岗位培训证（有效期3年）扣分标准：不符合扣全部分值，部分不符合扣该项50分值。2、 科研（20分，三乙及以下医院为30分）：查近二年科研计划批准书，平均每年课题要求如下：三甲：省科技厅一项，排名第一20分，第二8分，第三3分。（重点课题排名后移两位，使用年限按合同年份）省卫生厅、市（地）科技局一项，排名第一10分，第二5分。（
11、使用年限按合同年份）市（地）卫生局、市（县）科技局一项，5分市（县）卫生局一项，2分。三乙：分值按三甲得分3； 二甲：分值按三乙得分2。医院课题一项，1分（二级医院2分）。3、 论文（20分）：查近二年资料，要求平均每年发表论文：三甲：SCI收录一篇，20分。（可用二年）国家级（按卫生厅标准）：一篇，7分。省级（含全国交流及浙江检验医学）：一篇，4分。市级（含省级交流）：一篇，2分。三乙：分值按三甲得分2； 二甲：分值按三乙得分2。4、 成果及论文奖：（10分），查近二年成果奖三甲：有检验科为主成果奖。四、 检验质量保证：（610分）1、 标本管理（50分）：（1）有标本管理SOP文件，包括采
12、集，运送，接收，保存及不合格处理。（2）有病房及科内标本接收、清退记录。（3）病区有检验科提供的检验手册。（4）统一使用一次性真空采血管，标本质量符合要求（包括时间有效、标本容器、抗凝剂种类、用量及标本量）。（5）检测后保存要求：生化免疫标本1周，其他血标本3天以上冷藏、加盖保存。扣分标准：每项不合格扣10分。2、 实验器械管理（40分）：要求：（1） 有销售三证；（2） 大型仪器：有档案，专人保管，有使用状态标识，维护、维修有记录，主要部件维修后有校正记录，使用及校正SOP文件。（3） 评价比对：新购或较大维修后按CLSI EP9-A文件要求评价；二台以上同类仪器日常比对按CLSI EP9-
13、A文件（可用5份以上标本）比对，并有比对SOP文件及记录。相对偏差篇三：实验室设置管理规定实验室集中设置管理规定为进一步做好我院实验室的建设与管理，提高实验室工作效率和信息化管理，充分发挥实验室的整体效益，特制定本规定。一、实验室设置必须适应我院检验工作的要求，进行整体规划、合理布局。要具有超前意识，发挥自身特色，实现实验室由单一性、封闭性、重复性、分散性、小而全的模式向综合性、开放式、共享型、多功能、高效益模式的转变。二、实验室集中设置。根据医疗机构临床实验室管理办法中第二章医疗机构临床实验室管理的一般规定第九条医疗机构临床实验室应当临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。统一标准，统一
14、质控，保证质量。三、实验室按国家生物安全级标准建设。检验科具备相应的设备设施。根据医疗机构临床实验室管理办法中第二章医疗机构临床实验室管理的一般规定第十条医疗机构应当保证临床实验室具备与其临床检验工作相适应的专业技术人员、场所、设施、设备等条件。四、临床检验服务项目能够满足临床科室的需要，检验项目的开展均符合卫生部规定的临床检验项目和临床检验方法。相同的检测项目必须集中在一个实验室检测并有质量控制系统，统一管理。五、微生物实验室定期向临床提供抗菌药物药敏的种类，与医务科和院感科定期和不定期向临床分布抗菌药物使用信息。六、临床检验实验室布局与流程安全、合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确；安全防护设备及措施到位，符合医院感染控制和生物安全要求；工作流程安全、合理，符合医院感染制度的要求，并有生物危害标志；工作室通风，设施合理；温、湿度符合要求；有二级以上生物安全柜的配置（微生物与HIV初筛实验室，PCR实验室）；各工作室有非手触式洗手装置。有个人防护用具（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等）。七、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。八、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂1. 仪器设备有操作规程和校验标准，及时淘汰不合格的设备与试剂，并有文字记录；2. 检测仪器有国家批准或注册的证明文件；3
