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1、中医首次病程记录的书写模板篇一：中医首次病程记录病历单北斗溪乡卫生院病历单.姓名：刘兴晰性别：男 科室：内科年龄：58岁首次病程记录20XX年7月18日10:30患者刘兴晰，男，58岁，主因“颈肩部疼痛一年，伴头昏头痛手麻1月”于20XX年7月18 日10:30由门诊以“项痹.颈椎病”收住入院。 一 病例特点：1：患者中老年男性，58岁，慢性起病2：主要临床表现：患者颈肩部疼痛，以头后部和双肩部最明显，前屈后仰活动轻微受限，头昏头痛，无明显呕吐，右手指指端麻木。 3：既往体质一般，无药物食物过敏史。4：体格检查：T： R; 20次/分 P: 74次/分BP100/75mmHg慢性面容，表情稍痛
2、苦，神情合作，自动体位;全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双瞳孔等大等圆，唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，心率74次/分，心尖搏动在正常位置，腹平软，无胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，颈4颈7棘突旁压痛（+），双肩井.凤池.天宗穴压痛明显（+），颈部前后活动受限，舌白，苔厚，脉沉短。5：辅助检查：暂缺二 诊断依据中医诊断依据：患者以颈肩部疼痛，头昏头痛手麻为主症，故可诊断为项痹，患者平素劳累过度，又加之最近天气潮湿，易受湿气侵袭，湿主着重，湿气留于肌表，故颈肩部疼痛，湿留上焦，清窍不扬，故头昏头痛，湿客于经络，经
3、络不通，故手指麻木，舌白，苔厚，脉沉短。为气血不通，湿阻经络之征象。西医诊断依据：1：颈肩部疼痛，头昏头痛手指麻木2：无其他身体器质性病变和其他外伤史3：相关体格检查三：鉴别诊断：中医鉴别诊断：与痿病相鉴别，其鉴别的要点是看有无疼痛。痿病以肌肉软弱无力或萎缩为临床特征，并无疼痛，因肌肉软弱无力而行动艰难，甚至瘫软于床榻；项痹以颈肩部肌肉疼痛、酸楚、麻木为临床特征，因疼痛而行动受限，但不至瘫痪。西医鉴别诊断：与脑动脉硬化相鉴别，脑动脉硬化多数由于长时间工作引起的动脉痉挛硬化，有头昏头痛，但是大部分没有颈椎的疼痛和手指麻木，通过CT检查，可以排除诊断四: 初步诊断：中医诊断：项痹-湿阻经络西医诊断
4、：1颈肩综合征2 颈椎病五：诊疗计划1：中医内科护理常规2：二级护理3：清淡饮食4：中医治则：祛风除湿，舒筋活络方剂：自拟方为主5 ：针灸.穴位注射.火罐等中医适宜技术应用 6：积极予以活血.改善微循环.输液等对症处理 7：根据病情随时调整治疗方案医师签名：篇二：首次病程记录书写模板首次病程记录书写模板病程记录书写格式（一）首次病程记录书写要求1首次病程记录应摘要记述一般资料（姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉）。结合病情、查体重要发现及实验室检查结果，对新入院的病人提出初步诊断，拟诊及鉴别诊断，诊疗方针。如为疑难病症，要求在三天内根据所有材料进行分析，提出初步诊断。3对危
5、重病人来不及写病历时，应及时书写首次病程记录，包括简要病史，查体及实验室阳性结果，以及入院后病情变化，做了那些处理及其效果。扼要提出临床观察的具体内容，估计病情可能发生变化。（二）病情记录书写要求：1病情危重多变者，应随时记录；重病人至少每天记录一次，危重患者主治医师最少应写病程记录一次。慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载，但不能少于每周1次。病程记录，由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录，住院医师对实习医师所写的记录，必须随时检查其准确性，并做必要的修改和补充，每次记录均需签名。3病程记录包括下列内容：（1）患者当前觉症状，病情变化，体检及化验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析
6、。（）中医辩证施治情况，如证型改变、方药变换，中医的观察分析等。（3）新诊断或原诊断修改的根据，病情特殊变化的判断，处理及后果。（4）主任医师、主治医师及其他上级医师查房巡诊或会诊时意见，应详细如实的加以记录。（5）行政领导的重要指示，患者家属或单位负责人所提供的重要事项。（6）一切手术诊疗记录，应有术前小结（讨论）手术记录（包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中情况）及术后记录。（）每一阶段检查或治疗后的小结，交接班记录。（8）患者出院、院或死亡时，应总结入院后的病情演变，诊疗工作的经验教训，记录出院时情况，最后诊断及嘱咐。篇三：中医完整病历模板中医完整病历模板姓名：殷福文性别：男年龄：52
7、岁民族：汉族籍贯：江苏省建湖县婚姻状况：已婚工作单位与职别：上海彭浦机器厂 炊事员入院日期：20XX年1月4日 农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：20XX年1月4日病史陈述者：患者本人主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。现病史：患者于20XX年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2-3小时发作，无放射性痛，偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟，得食则安。服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律后，自己每天在发病前
8、1小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。3时左右，饮用麦乳糖300ml。继而出现精神萎软，四肢乏力，解黑色糊状大便约150g。20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验（），血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。既往史：平素健康，幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种史不详。系统回顾五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病”经常疼痛，已于10年前拔除，
9、余无特殊。 呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊为“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史。神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系统：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤、手术史：1999年左手背及右手手指外伤，致右手食指1-2节缺损，左手手背疤痕。 中毒及药物过敏史：无。个人史：生于上海，未到过外地。16岁参加工作。吸烟20年，每天10-20支；饮
10、酒20年，每次饮白酒50ml。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压病史。家族史：20年前父亲患结核病故；母亲10年前病故，病因不详。姐有高血压病史。二子一女均身体健康。体格检查一般情况：体温37C，脉搏62次/分，脉细缓，呼吸16/min，血压135/。 发育正常，营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，查体合作。皮肤：面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多处散在红豆大小白斑，针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蜘蛛痣及溃疡。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大、压痛。头部：无压痛、无外伤、疤痕，头发乌黑光亮。头颅：无畸形。眼部：眉毛不
11、脱落。睫毛无倒生。双眼皮无浮肿，眼球不突出。睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔对光反射良好，视力较差。耳部：双侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。乳突无压痛。听力粗测正常。鼻部：无畸形，无鼻垄、流涕、鼻中隔无偏曲。嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。口腔：口唇稍淡，无疮疡、皲裂，牙齿上牙右边第4颗缺失，龋蚀，齿龈无肿痛、出血及溃脓。舌质偏淡，舌苔薄白。舌居中，无震颤、萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。颈部：对称，柔软，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。 胸部：胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳
12、房对称。肺脏视诊：呼吸运动两侧对称。触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。听诊：两肺呼吸阴清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨正中线内处，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。触诊：心尖搏动最强部位于第五肋间锁骨中线内，无抬举性冲动，无摩擦感及细震感。脉细缓。叩诊：心浊音界如下：左（cm）233 肋间 右（cm） 3 5 7 9听诊：心律齐，心率62/min。心尖部可闻及1级吹风样收缩期杂音，其他各瓣膜部位无杂音，无心包摩擦音，A2P2腹部视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，
13、无胃肠型蠕动波及肠型。 触诊：腹柔软，无压痛反跳痛，喜按。肝肋缘下1cm，剑突下3cm，质地柔软，边缘锐，表面清，无触痛。脾脏肋下未触及，肾脏未触及。叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门：外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。睾丸双侧等大，无触痛、无肿胀。附睾无结节。肛门胸膝位三点处有绿豆大小皮瓣。脊柱及四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张及肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常，对称。关节无红肿及压痛，行动自如。右食指末二节缺损。神经系统：肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴宾
14、斯基阴、及凯尔尼格征阴性。检验：血红蛋白88g/l，尿常规阴性，大便常规阴性，大便潜血试验（）。 小结：患者男性，53岁，上腹隐痛1年，伴头昏黑便2次。检查：急性病容，面色略苍白，全身浅表淋巴结无肿大。眼结膜稍显苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手食指莫二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白88g/l。大便潜血试验。辨证分析：病史1年，中脘隐隐作痛，饮不愈，近暖喜按，得食则安，无明显反酸、嗳气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继而大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。证候分析：脾胃虚寒，气机不畅，血因寒凝，脉因寒而闭；脉闭则血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩之所由来也。最后诊断（20XX-1-12）中医：1 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）2 眩晕（气血两亏）。西医：1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡，胃癌？2 失血性贫血（急性）3 食指缺损，外伤性，右食指末二节4 龋病。5 眼底出血原因待查。病程记录患者殷福文，男，52岁。因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜
