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1、入 院 记 录 姓 名:xx工作单位:无 性 别:男职 业:学生 年 龄:12岁入院时间:2013年01月09日11时50分 民 族:汉族记录时间:2013年01月09日12时13分 籍 贯: 病史陈述者:家属 婚 姻:未婚可靠程度:可靠 家庭地址:主 诉:双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月,加重2天。现病史:患者于入院前1月,因进食辛辣食物后后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑,数目多,对称出现,无腹痛,无腹泻,无血便、血尿,无恶心、呕吐、呕血,偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。曾就诊于私人诊所,给予口服维生素C,葡萄糖酸钙、氯雷他定等药物治疗,症状好转。患者无明显原因双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重,数目较前增多
2、,腹痛、无腹泻,无血便、血尿,无恶心、呕吐、呕血,无膝关节、踝关节疼痛。来xxx医院就诊,诊断:过敏性紫癜;给予袢托拉唑静滴抑胃酸,改善血管通透性、抗过敏、激素冲击等治疗,避免接触过敏源,预防并发症,预防感染、口服中药等支持、对症治疗,病情好转出院。患者于入院前2天,无明显诱因双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑,数目多,对称出现,无腹痛,无腹泻,前来我院就诊,门诊血常规:WBC7.96109/L,HGB145g/L,RBC4.631012/L,PLT183109/L;尿常规:尿潜血:(2+)cell/Ul,尿蛋白(2+)。我科以过敏性紫癜收住。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常。 既往史:
3、既往体健,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认心脏病、糖尿病等慢性病史。否认输血及血制品史。否认药物过敏史,预防接种史不详。 个人史:生于原籍,居住至今。无疫区居住史。生活规律。无毒物及放射线接触史。无特殊不良嗜好。 婚育史:未婚未育。家族史:否认家族遗传病史,否认家族肿瘤病史。体格检查T36.8,P88次/分,R21次/分,BP100/65mmHg,患者发育正常,营养好,神志清楚,步入病室,自动体位,查体合作,问答切题。全身皮肤粘膜无黄染,无蜘蛛痣及肝掌,双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点,略高出皮肤,压之不褪色,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双侧眼睑无浮肿, 巩膜无黄染,
4、结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。外耳道无异常分泌物,听力粗测正常,乳突无压痛 。鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物, 通气良好,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀 ,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,颈动脉搏动无异常 ,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。双侧胸廓对称,肋间隙等宽,呼吸动度一致,语颤无增减,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内1cm处,搏动不弥散,未触及震颤,心界如常,心率88次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,周围血管征阴性。腹平坦,未见胃肠形及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹软,无压痛
5、及反跳痛, 肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音约3次/分。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢无畸形,活动自如。膝反射等生理反射存在,病理反射未引出。肛门、外生殖器未查。专科检查:全身皮肤粘膜无黄染,无蜘蛛痣及肝掌,双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点,略高出皮肤,压之不褪色,无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。 实验室检查及器械检查患者入院前门诊血常规:WBC7.96109/L,HGB145g/L,RBC4.631012/L,PLT183109/L;尿常规:尿潜血:(2+)cell/Ul,尿蛋白(2+)。 初步诊断: 1.过敏性紫癜(混合型) 2.紫癜性肾炎2013年01月09日1
6、3时23分 首次病程记录 患者xx,男,12岁,汉族,未婚,住址:因双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月,加重2天就诊。本科以过敏性紫癜(混合型)收治入院。 患者于入院前1月,因进食辛辣食物后后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑,数目多,对称出现,无腹痛,无腹泻,无血便、血尿,无恶心、呕吐、呕血,偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。曾就诊于私人诊所,给予口服维生素C,葡萄糖酸钙、氯雷他定等药物治疗,症状好转。患者无明显原因双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重,数目较前增多,腹痛、无腹泻,无血便、血尿,无恶心、呕吐、呕血,无膝关节、踝关节疼痛。来凉州区医院就诊,诊断:过敏性紫癜;给予袢托拉唑静滴抑胃酸,改善血管通透性、抗过敏、
7、激素冲击等治疗,避免接触过敏源,预防并发症,预防感染、口服中药等支持、对症治疗,病情好转出院。患者于入院前2天,无明显诱因双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑,数目多,对称出现,无腹痛,无腹泻,前来我院就诊,门诊血常规:WBC7.96109/L,HGB145g/L,RBC4.631012/L,PLT183109/L;尿常规:尿潜血:(2+)cell/Ul,尿蛋白(2+)。我科以过敏性紫癜收住。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常。入院体查:T36.8,P88次/分,R21次/分,BP100/65mmHg 患者发育正常,营养好,神志清楚,步入病室,自动体位,查体合作,问答切题。全身皮肤粘膜无黄染
8、,无蜘蛛痣及肝掌,双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点,略高出皮肤,压之不褪色,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。外耳道无异常分泌物,听力粗测正常,乳突无压痛。鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,通气良好,副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软,气管居中,颈动脉搏动无异常,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。双侧胸廓对称,肋间隙等宽,呼吸动度一致,语颤无增减,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内1cm处,搏动不弥散,未触
9、及震颤,心界如常,心率88次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,周围血管征阴性。腹平坦,未见胃肠形及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音约3次/分。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。四肢无畸形,活动自如。膝反射等生理反射存在,病理反射未引出。肛门、外生殖器未查。 专科检查:全身皮肤粘膜无黄染,无蜘蛛痣及肝掌,双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点,略高出皮肤,压之不褪色,无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。实验室检查及器械检查:患者入院前门诊血常规:WBC7.96109/L,HGB145g/L,RBC4.631012/L,PLT183
10、109/L;尿常规:尿潜血:(2+)cell/Ul,尿蛋白(2+)。 初步诊断: 1.过敏性紫癜(混合型) 2.紫癜性肾炎诊断依据:1.患者xx,男,12岁,因双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月,加重2天就诊。2.全身皮肤粘膜无黄染,无蜘蛛痣及肝掌,双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点,略高出皮肤,压之不褪色,无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。3.患者入院前门诊血常规:WBC7.96109/L,HGB145g/L,RBC4.631012/L,PLT183109/L;尿常规:尿潜血:(2+)cell/Ul,尿蛋白(2+)。鉴别诊断:1.特发性血小板减少性紫癜:特发性血小板减少性紫癜的形态不高出皮肤
11、,分布不对称,血小板计数减少,故不考虑此病。2.脑膜炎双球菌败血症:该病引起的皮疹与紫癜相似,但本症中毒症状重,白细胞明显增高,刺破皮疹处涂片检菌可为阳性。故不考虑该病。3.EVANS综合症:是ITP伴自身免疫性贫血,病人除具有符合ITP的全部诊断标准外,还有自身免疫性溶血性贫血的诊断标准条件,包括溶血的表现和化验及COOMBS试验阳性。故不考虑该病。诊疗计划:1.进一步检查 1)查血常规、尿常规、粪常规+潜血; 2)查肝功、肾功、电解质; 3)查胸片、心电图、腹部及泌尿系彩超。 4) 查24小时尿蛋白定量。 2.治疗计划 1)请xx主任医师查看病人,确定诊断,并汇报诊疗方案。 2)给予抗过敏
12、、激素冲击及对症、支持治疗; 3)检查结果回报后调整治疗方案。2013年01月09日15时37分 患者病情评估及医患沟通记录 患者xx,男,12岁,因双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月,加重2天就诊。初步诊断: 1.过敏性紫癜(混合型) 2.紫癜性肾炎;拟进一步查血常规、尿常规、粪常规+潜血;查肝功、肾功、电解质;腹部及泌尿系彩超、胸片、心电图,24小时尿蛋白定量等检查;给予抗过敏、激素冲击及对症、支持治疗;检查结果回报后调整治疗方案。患者经积极治疗,坚持合理饮食,可治愈。现已将诊疗计划及病情预后告知患者家属,患者及家属同意我科检查治疗方案。 患者或家属签字: 医师签字:2013年01月10日09时30
13、分 xxx副主任医师代主治医师查房记录 患者精神尚可,进食后无上腹部疼痛不适,无四肢关节疼痛,皮肤无痛,无痒,无鼻出血及牙龈出血,无咯血、呕血,睡眠尚可,大、小便正常。查体:双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点,略高出皮肤,压之不褪色,心率88次/分,各瓣膜区未闻及杂音,腹软,上腹部压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。患者入院前门诊血常规:WBC7.96109/L,HGB145g/L,RBC4.631012/L,PLT183109/L;尿常规:尿潜血:(2+)cell/Ul,尿蛋白(2+)。xxx副主任医师查房后指出:根据患者临床表现,可初步诊断为:1.过敏性紫癜(混合型)2.紫癜性肾炎;给予
14、甲强龙80mg/日冲击治疗,口服氯雷他定抗过敏,等对症治疗,嘱患者饮食控制,口服袢托拉唑注射液静滴预防胃粘膜出血,观察病情的变化。遵嘱执行。2013年01月11日08时00分 中西医内科主任医师xx中医查房记录 今日中西医内科主任医师xx中医查房。患者xx,男,12岁,因双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月,加重2天就诊。初步诊断:1.过敏性紫癜(混合型) 2.紫癜性肾炎患者起病较急,全身皮肤紫癜散发,尤以下肢及臀部居多,呈对称分布,色泽鲜红,大小不一,或伴痒感,舌质红,苔薄黄,脉浮数; 中医诊断:膏淋 中医辩证:湿热内阻 治 法:清热利湿,分清别浊 处 方:萆薢分清饮加味。 口服(草药):萆薢 8g,节菖蒲 8g,益智仁 8g,益母草 10g,白茅根 8g,扁蓄 8g,翟麦 8g,茯苓 8g,柴胡 8g,山药 10g,山芋肉 8g,泽泻 8g,丹皮 8g,水牛角 18g,赤丹参 8g;中药4付,每日一剂,冷水煎熬,遵嘱执行。2013年01月12日10时30分 xx主任医师查房记录 患者精神尚可,上腹部无疼痛,无四肢关节疼痛,无咯血、呕血,无黑粪,睡眠一般,大便正常。查体:双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点,略高出皮肤,压之不褪色,心率86次/分,各瓣膜区未闻及杂音,