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1、入 院 记 录 姓 名：xx工作单位：无 性 别：男职 业：学生 年 龄：12岁入院时间：2013年01月09日11时50分 民 族：汉族记录时间：2013年01月09日12时13分 籍 贯： 病史陈述者：家属 婚 姻：未婚可靠程度：可靠 家庭地址：主 诉：双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月，加重2天。现病史：患者于入院前1月，因进食辛辣食物后后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。曾就诊于私人诊所，给予口服维生素C，葡萄糖酸钙、氯雷他定等药物治疗，症状好转。患者无明显原因双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重，数目较前增多
2、，腹痛、无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，无膝关节、踝关节疼痛。来xxx医院就诊，诊断：过敏性紫癜；给予袢托拉唑静滴抑胃酸，改善血管通透性、抗过敏、激素冲击等治疗，避免接触过敏源，预防并发症，预防感染、口服中药等支持、对症治疗，病情好转出院。患者于入院前2天，无明显诱因双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，前来我院就诊，门诊血常规：WBC7.96109/L，HGB145g/L，RBC4.631012/L，PLT183109/L；尿常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（2+）。我科以过敏性紫癜收住。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：
3、既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认心脏病、糖尿病等慢性病史。否认输血及血制品史。否认药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，居住至今。无疫区居住史。生活规律。无毒物及放射线接触史。无特殊不良嗜好。 婚育史：未婚未育。家族史：否认家族遗传病史,否认家族肿瘤病史。体格检查T36.8，P88次/分，R21次/分，BP100/65mmHg，患者发育正常，营养好，神志清楚，步入病室，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双侧眼睑无浮肿, 巩膜无黄染，
4、结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道无异常分泌物，听力粗测正常，乳突无压痛 。鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物, 通气良好，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀 ，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈动脉搏动无异常 ，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，肋间隙等宽，呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内1cm处，搏动不弥散，未触及震颤，心界如常，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛
5、及反跳痛， 肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，活动自如。膝反射等生理反射存在，病理反射未引出。肛门、外生殖器未查。专科检查：全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。 实验室检查及器械检查患者入院前门诊血常规：WBC7.96109/L，HGB145g/L，RBC4.631012/L，PLT183109/L；尿常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（2+）。 初步诊断： 1.过敏性紫癜（混合型） 2.紫癜性肾炎2013年01月09日1
6、3时23分 首次病程记录 患者xx，男，12岁，汉族，未婚，住址：因双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月，加重2天就诊。本科以过敏性紫癜（混合型）收治入院。 患者于入院前1月，因进食辛辣食物后后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。曾就诊于私人诊所，给予口服维生素C，葡萄糖酸钙、氯雷他定等药物治疗，症状好转。患者无明显原因双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重，数目较前增多，腹痛、无腹泻，无血便、血尿，无恶心、呕吐、呕血，无膝关节、踝关节疼痛。来凉州区医院就诊，诊断：过敏性紫癜；给予袢托拉唑静滴抑胃酸，改善血管通透性、抗过敏、
7、激素冲击等治疗，避免接触过敏源，预防并发症，预防感染、口服中药等支持、对症治疗，病情好转出院。患者于入院前2天，无明显诱因双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑，数目多，对称出现，无腹痛，无腹泻，前来我院就诊，门诊血常规：WBC7.96109/L，HGB145g/L，RBC4.631012/L，PLT183109/L；尿常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（2+）。我科以过敏性紫癜收住。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常。入院体查：T36.8，P88次/分，R21次/分，BP100/65mmHg 患者发育正常，营养好，神志清楚，步入病室，自动体位，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染
8、，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形。双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。外耳道无异常分泌物，听力粗测正常，乳突无压痛。鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物,通气良好，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，颈动脉搏动无异常，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，肋间隙等宽，呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内1cm处，搏动不弥散，未触
9、及震颤，心界如常，心率88次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，活动自如。膝反射等生理反射存在，病理反射未引出。肛门、外生殖器未查。 专科检查：全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。实验室检查及器械检查：患者入院前门诊血常规：WBC7.96109/L，HGB145g/L，RBC4.631012/L，PLT183
10、109/L；尿常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（2+）。 初步诊断： 1.过敏性紫癜（混合型） 2.紫癜性肾炎诊断依据:1.患者xx，男，12岁，因双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月，加重2天就诊。2.全身皮肤粘膜无黄染，无蜘蛛痣及肝掌，双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点，略高出皮肤，压之不褪色，无痛、无痒。全身浅表淋巴结未触及肿大。3.患者入院前门诊血常规：WBC7.96109/L，HGB145g/L，RBC4.631012/L，PLT183109/L；尿常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（2+）。鉴别诊断:1.特发性血小板减少性紫癜：特发性血小板减少性紫癜的形态不高出皮肤
11、，分布不对称，血小板计数减少，故不考虑此病。2.脑膜炎双球菌败血症：该病引起的皮疹与紫癜相似，但本症中毒症状重，白细胞明显增高，刺破皮疹处涂片检菌可为阳性。故不考虑该病。3.EVANS综合症：是ITP伴自身免疫性贫血，病人除具有符合ITP的全部诊断标准外，还有自身免疫性溶血性贫血的诊断标准条件，包括溶血的表现和化验及COOMBS试验阳性。故不考虑该病。诊疗计划:1.进一步检查 1）查血常规、尿常规、粪常规+潜血； 2）查肝功、肾功、电解质； 3）查胸片、心电图、腹部及泌尿系彩超。 4) 查24小时尿蛋白定量。 2.治疗计划 1）请xx主任医师查看病人，确定诊断，并汇报诊疗方案。 2）给予抗过敏
12、、激素冲击及对症、支持治疗； 3）检查结果回报后调整治疗方案。2013年01月09日15时37分 患者病情评估及医患沟通记录 患者xx，男，12岁，因双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月，加重2天就诊。初步诊断： 1.过敏性紫癜（混合型） 2.紫癜性肾炎；拟进一步查血常规、尿常规、粪常规+潜血；查肝功、肾功、电解质；腹部及泌尿系彩超、胸片、心电图，24小时尿蛋白定量等检查；给予抗过敏、激素冲击及对症、支持治疗；检查结果回报后调整治疗方案。患者经积极治疗，坚持合理饮食，可治愈。现已将诊疗计划及病情预后告知患者家属，患者及家属同意我科检查治疗方案。 患者或家属签字： 医师签字:2013年01月10日09时30
13、分 xxx副主任医师代主治医师查房记录 患者精神尚可，进食后无上腹部疼痛不适，无四肢关节疼痛，皮肤无痛，无痒，无鼻出血及牙龈出血，无咯血、呕血，睡眠尚可，大、小便正常。查体：双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点，略高出皮肤,压之不褪色，心率88次/分，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，上腹部压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。患者入院前门诊血常规：WBC7.96109/L，HGB145g/L，RBC4.631012/L，PLT183109/L；尿常规：尿潜血：（2+）cell/Ul，尿蛋白（2+）。xxx副主任医师查房后指出：根据患者临床表现，可初步诊断为：1.过敏性紫癜（混合型）2.紫癜性肾炎;给予
14、甲强龙80mg/日冲击治疗，口服氯雷他定抗过敏，等对症治疗，嘱患者饮食控制，口服袢托拉唑注射液静滴预防胃粘膜出血，观察病情的变化。遵嘱执行。2013年01月11日08时00分 中西医内科主任医师xx中医查房记录 今日中西医内科主任医师xx中医查房。患者xx，男，12岁，因双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月，加重2天就诊。初步诊断：1.过敏性紫癜（混合型） 2.紫癜性肾炎患者起病较急，全身皮肤紫癜散发，尤以下肢及臀部居多，呈对称分布，色泽鲜红，大小不一，或伴痒感，舌质红，苔薄黄，脉浮数； 中医诊断：膏淋 中医辩证：湿热内阻 治 法：清热利湿，分清别浊 处 方：萆薢分清饮加味。 口服(草药):萆薢 8g,节菖蒲 8g,益智仁 8g,益母草 10g,白茅根 8g,扁蓄 8g,翟麦 8g,茯苓 8g,柴胡 8g,山药 10g,山芋肉 8g,泽泻 8g,丹皮 8g,水牛角 18g,赤丹参 8g；中药4付,每日一剂,冷水煎熬,遵嘱执行。2013年01月12日10时30分 xx主任医师查房记录 患者精神尚可，上腹部无疼痛，无四肢关节疼痛，无咯血、呕血，无黑粪，睡眠一般，大便正常。查体：双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点，略高出皮肤,压之不褪色，心率86次/分，各瓣膜区未闻及杂音，
