鲁山火灾事故调查报告.doc

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1、鲁山火灾事故调查报告篇一:火灾事故调查报告Xxxx木工班组仓库火灾事故调查报告一、 事故概况1、 事故工程概况 事故项目名称: 施工内容:主体结构施工、内外墙装修等 项目概况:建筑面积 ,地下二层局部地下一层,地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。2、 事故再现描述经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况:20XX年 x月x日上午x点x分左右,项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾,随后火苗向临边房间蔓延,最终火势蔓延至整个仓库,xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx,xxx立即将灭火人员分为两组,一组马上采用灭火器进行灭火,另一组立即启动xxxx路消防

2、栓进行灭火。与此同时,项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话,经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救,火灾持续二十分钟,至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查,本次火灾事故未造成人员伤亡,过火面积约xxxm2,直接经济损失约xxx元。二、 事故原因分析1、 直接原因Xxx(木工)早上七点进入仓库取工具准备去上班,进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上,xxx在不知情的情况下离开仓库,离开仓库后编织袋开始起火,并蔓延至仓库夹芯板,导致仓库起火。2、 间接原因xxx作为班组长安全意识淡薄,吃烟头未熄灭后就随手丢弃。项目部安全管理人员疏于对班组的管理,缺乏消防知识安全交底,仓库及仓库周围严禁携带火种

3、。三、 事故教训及整改措施尽管本次火灾得到了及时扑救,且未造成人员伤亡,但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟,认真牢记本次事故教训,始终坚持“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育,坚持事故“四不放过原则”。由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查,不留隐患死角,绝不能走过场。对生活区宿舍及库房进行全面排查,大功率电器一律没收,对使用者发现一次罚款5000元。四、 事故处理建议为了避免类似事故的再次发生,同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟,对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整(元),以儆效尤。Xx

4、xxxXx年x月xx日篇二:河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓“”特别重大火灾事故调查报告河南平顶山“5?25”特别重大火灾事故调查报告20XX年5月25日19时30分许,河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故,造成39人死亡、6人受伤,过火面积平方米,直接经济损失万元。事故发生后,党中央、国务院高度重视,习近平总书记、李克强总理立即作出重要指示批示,要求全力救治受伤人员,妥善做好遇难者善后和家属安抚工作,并查明事故原因,依法追究事故责任,全面排查各方面的安全隐患,坚决避免类似事故再次发生。张高丽、马凯副总理,杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。公安部、安全监管总局等立

5、即派出工作组赶赴现场,传达贯彻落实党中央和国务院领导同志重要指示批示精神,指导地方做好事故救援和善后处理等工作。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规,经国务院批准,5月27日,成立由安全监管总局副局长孙华山任组长,安全监管总局、公安部、监察部、民政部、全国总工会、河南省人民政府有关负责同志等参加的国务院河南平顶山“5?25”特别重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作,并邀请最高人民检察院派员参加。事故调查组聘请公安部火灾事故调查专家组、公安部天津消防研究所、公安部沈阳消防研究所和中国安全生产科学研究院等单位的8位专家参与调查工作。事故调查组按照“四不放

6、过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:一、基本情况(一)事故单位情况。1.单位概况。康乐园老年公寓位于河南省平顶山市鲁山县琴台街道办事处贾王庄村三里河转盘西南、紧邻南北向鲁平大道,法定代表人范花枝(鲁山县人,女,50岁)。该老年公寓注册资金50万元,为民办养老机构(组织机构代码:06000763-4)。事故发生前有常住

7、老人130人左右、工作人员25人(管理人员7人、护工14人、其他人员4人)。火灾发生时,不能自理区共住有52名老人、4名护工。2.资质情况。康乐园老年公寓于20XX年12月14日取得平顶山市民政局核发的社会福利机构设置批准证书(福机证字第4104230002号),有效期限至20XX年12月14日。业务范围主业为养老、托老,兼业为康复、医疗。20XX年11月20日取得鲁山县民政局核发的民办非企业单位登记证书(鲁民证字第07001号)。20XX年1月1日取得鲁山县民政局核发的养老机构设立许可证(证书编号13410407001),有效期限至2019年3月1日。服务范围为老年人生活照料、康复护理、精神

8、慰藉、文化娱乐等。(二)主要建筑情况。1.公寓整体布局。康乐园老年公寓占地面积40亩,建筑物总面积2272平方米,设有不能自理区1个(东西向单排建筑),半自理区1个、自理区2个(南北向建筑),另有办公室、厨房、餐厅等附属设施。不能自理区建筑为聚苯乙烯夹芯彩钢板房,其他区域建筑均为砖墙、夹芯彩钢板屋顶。所有建筑均为单层。2.起火建筑。起火建筑长米、宽米,建筑面积平方米,20XX年2月建设,当年7月份安排不能自理老人入住。(1)建筑内功能分区。建筑内设有米宽东西向走廊和米宽南北向走廊将建筑内部分为四个区域。共有13间各自相对隔离的房间,其中8间分女部(西侧4间)、男部(东侧4间),其余为3间库房、

9、1间监控室、1间更衣间。起火建筑设有4个安全出口,其中东西向走廊两端各设一个,南北向走廊两端各设一个,均可直通室外。(2)建筑结构。该建筑主体结构为钢架结构,柱为截面是厘米厘米的空心方型钢;墙体为内外白镀锌板中间夹厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依现场取样,材料燃烧性能经鉴定,氧指数%,属易燃材料),内、外镀锌板厚度均为毫米;人字形屋顶面板为外蓝内白镀锌板中间夹厘米厚聚苯乙烯泡沫板,外镀锌板厚毫米,内镀锌板厚毫米;建筑内设有吊顶,吊顶棚面材质为白色塑料扣板(依现场取样,材料燃烧性能经鉴定,氧指数为%,属难燃材料),吊顶骨架为截面是厘米厘米的木条。吊顶上方至屋顶空间整体贯通。(3)电路敷设。起火建筑内共设

10、4个回路。主线由东至西沿东西向走廊的吊顶上方敷设,分南、北区各2个回路,分别供照明、插座、排气扇、冷暖风机和电视机插座。每个房间内均设有照明和电源插座。照明主线线径平方毫米,下灯线线径平方毫米,开关线线径平方毫米,均为铜芯线。建筑南北外墙各敷设一条4股线径平方毫米的铝芯电线用作空调专用线。(4)建设施工。起火建筑由鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店个体老板冯春杰承包施工,并提供夹芯彩钢板材料。经调查,冯春杰及鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店均未取得任何相关工程施工资质。二、事故发生经过及应急救援情况(一)事故发生经过。5月25日19时30分许,康乐园老年公寓不能自理区女护工赵红霞、龚改新在起火建筑西门口外聊

11、天,突然听到西北角屋内传出异常声响,两人迅速进屋,发现建筑内西墙处的立式空调以上墙面及顶棚区域已经着火燃烧。赵红霞立即大声呼喊救火并进入房间拉起西墙侧轮椅上的两位老人往室外跑,再次返回救人时,火势已大,自己被烧伤,龚改新向外呼喊求助。由于大火燃烧迅猛,并产生大量有毒有害烟雾,老人不能自主行动,无法快速自救,导致重大人员伤亡、不能自理区全部烧毁。(二)单位组织初起火灾扑救和疏散人员情况。不能自理区男护工石胜利、常玉卿,马金德(范花枝的丈夫),消防主管孔繁阳和半自理区女护工石莉等听到呼喊求救后,先后到场施救,从起火建筑内救出13名老人,范花枝组织其他区域人员疏散。在此期间,范花枝、孔繁阳发现起火后

12、先后拨打119电话报警。(三)消防队接警出动、灭火救援及搜救情况。19时34分04秒,鲁山县消防大队接到报警后,迅速调集大队5辆消防车、20名官兵赶赴现场,19时45分消防车到达现场,起火建筑已处于猛烈燃烧状态,并发生部分坍塌。消防大队指挥员及时通知辖区两个企业专职消防队2辆水罐消防车、14名队员到达火灾现场协助救援。现场成立4个灭火组压制火势、控制蔓延、掩护救人,2个搜救组搜救被困人员。20时10分现场火势得到控制,同时指挥员向平顶山市消防支队指挥中心报告火灾情况。20时20分明火被扑灭。截至5月26日6时10分,指挥部先后组织7次对现场细致搜救,在确认搜救到人数与有关部门提供现场被困人数相

13、吻合的情况下,结束现场救援。(四)当地政府应急处置情况。火灾发生后,鲁山县委、县政府立即启动应急响应,组织公安、消防、民政、安全监管、医疗卫生等部门人员全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作。医疗卫生部门共调派27辆救护车、14个医疗单位,出动医务人员81人次。河南省及平顶山市政府接到火灾事故报告后,立即启动应急预案。省委书记郭庚茂、省长谢伏瞻接到报告后,立即作出批示。省长谢伏瞻,副省长李亚、张维宁,平顶山市委、市政府主要负责同志等带领省、市有关部门负责同志赶赴事故现场,成立现场指挥部,组织开展应急救援和伤员救治工作。(五)医疗救治和善后处理情况。地方党委、政府认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家

14、属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求,对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行心理疏导,全力开展善后工作,保持社会稳定。三、事故原因和性质(一)直接原因。老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内,给电视机供电的电器线路接触不良发热,高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料,造成火灾。造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板(聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性),且吊顶空间整体贯通,加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧,导致整体建筑短时间内垮塌损毁;不能自理区老人无自主活动能力,无法及时自救

15、造成重大人员伤亡。(二)间接原因。1.康乐园老年公寓违规建设运营,管理不规范,安全隐患长期存在。(1)违法违规建设、运营。康乐园老年公寓发生火灾建筑没有经过规划、立项、设计、审批、验收,使用无资质施工队;违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、不合格电器电线;未按照国家强制性行业标准老年人建筑设计规范(JGJ122-99)要求在床头设置呼叫对讲系统,不能自理区配置护工不足。(2)日常管理不规范,消防安全防范意识淡薄。康乐园老年公寓日常管理不规范,没有建立相应的消防安全组织和消防制度,没有制定消防应急预案,没有组织员工进行应急演练和消防安全培训教育;员工对消防法律法规不熟悉、不掌握,消防安全知识匮乏。2.地方民政部门违规审批许可,行业监管不到位。(1)鲁山县民政局日常监管不到位,违规审批许可。一是日常安全监管不到位。鲁山县民政局每半年对康乐园老年公寓检查一次,从未发现其使用违规彩钢板扩建经营、安全组织管理缺失等问题。二是违规审批许可。20XX年11月,鲁山县民政局在康乐园老年公寓未提供建设、消防、卫生防疫等部门的验收报告和审查意见书原件的情况下,不严格履行审批程序,违规通过了康乐园老年公寓审查,并将该审查材料报送平顶山市民

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