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1、营养知识-态度-行为调查问卷亲爱的老年朋友： 您好！首先感谢您抽出宝贵的时间填写此问卷！ 本问卷旨在调查中老年人营养知识、态度和行为，请您就下面的问题发表自己真实的看法，您回答的真实性对于我们研究结果的准确性十分重要。我们承诺不将作答结果透露给与研究无关的任何人。 再次衷心的感谢您对我们调查的大力支持！ 说明：请认真回答每一个问题，不要漏题。一、调查对象的一般情况 性别：_年龄：_身高：_cm 体重：_kg 文化程度： (1)文盲(2)小学 (3)初中(4)高中、中专 (5)大专 (6)本科 (7)硕士及以上 职业： (1)公务员 (2)企事业单位 (3)教师 (4)医务人员 (5)离退休人员
2、 (6)其他 知识方面 1.您听说过或看见过中国居民膳食指南和膳食宝塔吗？ (1)听说过 (2)看见过 (3)没有 2.您认为下列哪些是中国居民膳食指南10条中的内容？ (1)食物多样，谷类为主，粗细搭配 (2)多吃蔬菜水果和薯类 (3)每天吃奶类、大豆或其制品 (4)常吃适量的鱼、禽、蛋和瘦肉 (5)减少烹调油用量，吃清淡少盐膳食 (6)食不过量，天天运动，保持健康体重 (7)三餐分配要合理，零食要适当 (8)每天足量饮水，合理选择饮料 (9)如饮酒应限量 (10)新鲜卫生的食物 3.您认为谷类食物主要提供哪些营养素？ (1)矿物质(2)脂肪 (3)碳水化合物 (4)维生素C (5)不知道
3、4.您认为动物性食物主要提供哪些营养素？ (1)维生素D (2)蛋白质 (3)维生素C (4)脂肪 (5)以上(2)+(4) (6)不知道 5.您认为生、熟食物有必要分开存放吗？ (1)必要 (2)无所谓 (3)没必要6.您知道吃那些食物可预防缺铁性贫血吗？ (1)奶粉、牛奶 (2)米、面 (3)动物肝、血 (4)新鲜蔬菜 (5)其它：_(6)不知道 7.您认为下列哪种方法可以预防缺钙情况的发生？ (1)多晒太阳 (2)保暖 (3)多吃豆制品 (4)以上(1)+(3) (5)不知道 8.您认为胡萝卜中含有下列较多的哪种营养素？ (1)钙 (2)维生素D (3)碳水化合物(4)维生素C 9.您认
4、为加用营养补品，如维生素、蛋白粉等对健康有利吗？ (1)有利 (2)不一定 (3)无利 (4)不知道10.您认为米、面应当磨得粗些好还是细些好？ (1)稍粗一些(2)尽量精白 (3) 无所谓(4)不知道 11.您认为缺少新鲜水果时，最好多吃下面那种食物？ (1)果汁 (2)新鲜蔬菜 (3)白开水(4)不知道 12.您认为深色与浅色蔬菜哪个营养价值高？ (1)深 (2)浅 (3)不知道13.您认为哪些食物对你的身体最有益？ (1)鸡、鸭、鱼、肉(2)米饭、馒头、面条(3)蔬菜、水果 (4)各种食物搭配吃(5)不知道 14.您知道高血压病与食盐量有关系吗？ (1)很有关系(2)有一点关系(3) 没
5、有关系(4)不知道 15.您认为不添加任何食品添加剂的食物是安全的吗？ (1)是 (2)不一定 (3)不是 (4)不知道16.您认为食品添加剂可以使用吗？ (1)可以按规定合理使用 (2)可以随意使用 (3)不可以使用态度方面1.你觉得人的健康与饮食有关系吗？ (1)有很大关系 (2) 有点关系 (3)没关系 (4)不清楚2.您对营养知识感兴趣吗？ (1)感兴趣 (2)无所谓 (3)没有兴趣3.您认为营养知识对健康有影响吗？ (1)有很大的影响 (2)有较小的影响 (3)没有影响4.您的饮食情况是下列哪一种？ (1)追求营养平衡 (2)只够吃饱，但营养不够 (3)经常感觉吃不饱5.您是否会因为
6、心情而影响您的饮食？ (1)经常会 (2)有时会 (3)因好坏程度而定 (4)不会6.有人说“某些癌症的发生与饮食有关系”你同意这种说法吗？ (1)不知道(2)同意 (3)不同意 7.您认为开展老年人营养知识的宣传教育有必要吗？ (1)非常必要(2)必要 (3)无所谓 (4)没有必要8.如果您的体重超重或过轻，您是否会考虑从饮食上加以调整？ (1)会 (2)不会(3)不知道 9.如果您选不合理，您是否愿意改变饮食习惯？ (1)愿意 (2)无所谓 (3)不愿意 10.您是否重视自己的饮食和营养状况？ (1)重视 (2)不重视 (3)没感觉行为方面1.您购买的食物会尽快吃完吗？ (1)会 (2)不
7、一定 (3)不会2.您经常吃早餐吗？(每周少于或等于3次为偶尔,大于3次为经常) (1)每天(2)经常(3)偶尔 (4)不吃 3.您是否经常抽烟？(有时抽烟为偶尔) (1)每天抽(2)偶尔抽(3)不抽 4.您是否经常喝酒？(有时喝酒为偶尔) (1)每天喝(2)偶尔喝(3)不喝 5.您是否挑食或偏食？ (1)非常 (2)比较 (3)从不6.近半年来，您喜欢吃泡菜、咸菜、腌制食品等盐多的食物吗？ (1)喜欢，经常吃 (2)一般，有时吃 (3)很少吃 (4)从不吃7.您选择食物的主要依据是？ (1)口感好 (2)营养搭配合理 (3)价格便宜 (4)保持身材 (5)习惯和信仰 (6)食物感官 (7)其它_8.您是否服用过营养补品？ (1)经常 (2)偶尔 (3)没有9.您是否有吃夜宵的习惯？ (1)经常吃 (2)有时吃 (3)几乎不吃10.您会将您所知道的营养膳食知识向周围的亲人、朋友宣传吗？ (1)会 (2)不一定 (3)不会11.您的月均饮食消费是？ (1)300元以下 (2)300500元(3)500700元 (4)7001000元 调查人：_ 调查日期：_ 年 _ 月 _日 盐城卫院医技系团总支营养保健协会- 4 -
