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1、作业许可证编号：ZYXS/HSE.CX.11- JL .01 作业单位：111 申请人工作区域222加油站工作内容描述： 222加油站的形象包装工程受影响相关方：是否附工作计划 是 否其它附件（危害识别、安全工作方案等）：是否附图纸 是 否图纸说明：有效期： 从.年.月日.时到.年月日.时工作类型判定：（带*工作需要填写相应的作业许可证） 承包商工作 *受限空间 非计划性维修工作 *吊装作业 交叉作业 *管线打开 *临时用电 *挖掘作业 *动火 *高处作业危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险高压气体/液体易燃性物质腐蚀性液体蒸汽惰性气体有毒有害化学品高温/低温触电淹没/埋没噪
2、音产生火花/静电旋转设备坠落辐射不利天气其它（请注明）安全注意事项：工作前气体检测结果检测时间检测位置氧气检测浓度%可燃气体浓度LEL%（ ）有毒气体浓度%（ ）本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人签字：确认人签字：注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：安全措施：（需要打 不需要打）工作前安全措施（工作区域准备）个人安全防护装备工作区域围栏/警戒线设路障安全眼镜全封闭眼罩挂工作警示牌通讯工具防静电服装安全帽通风火花防护罩安全鞋护耳安全充淋设施气体检测仪正压式呼吸器防毒面罩紧急疏散指示消防设施手套种类：绝缘服防爆机具急救设施防弧面具安全带设备需隔离气体检测安
3、全绳焊接护目镜夜间照明和警示灯具逃生设施其它准备：其它个人防护用品：安全措施确认：（是打 否打）工作前安全措施（工作区域准备）个人安全防护装备工作区域围栏/警戒线设路障安全眼镜全封闭眼罩挂工作警示牌通讯工具防静电服装安全帽通风火花防护罩安全鞋护耳安全充淋设施气体检测仪正压式呼吸器防毒面罩紧急疏散指示消防设施手套种类：绝缘服防爆机具急救设施防弧面具安全带设备需隔离气体检测安全绳焊接护目镜夜间照明和警示灯具逃生设施其它准备：其它个人防护用品：许可证的延期：（如果延期，须在作业许可证失效前办理新的许可证或延期）本许可证是否可以延期： 是 否 最多延期次数：延期有效期：从 年 月 日到 年 月 日延期
4、有效期：从 年 月 日到 年 月 日许可证的签批：本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。申请人： （作业单位现场负责人） 年 月 日 时本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。批准人：（生产单位工作区域负责人） 年 月 日 时受影响相关方共同签署：本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。单位： 确认人：单位： 确认人：单位： 确认人：单位： 确认人：许可证的关闭：工作结束，已经确认现
5、场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。申请人： 年 月 日 时批准人： 年 月 日 时许可证的取消：因以下原因，此许可证取消：提出人：批准人： 年 月 日 时 动火作业许可证动火申请单位：111 编号：ZYXS/HSE.CX.11.1- JL .02动火单位111动火工作内容说明： 222加油站的便利店形象包装焊割。我保证我及我的下属，阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可证，并在动火过程中负责落实各项安全措施，在动火工作结束时通知贵单位现场负责人。动火申请人签字： 年 月 日动火区域222加油站动火位置便利店附工作安全分析是否附安全作业计划书是否动火级别一级二级三级其他
6、附件（包括图）本许可证有效期限：从 年 月 日 时 至 年 月 日 时动火作业人（签字）年 月 日 时动火作业单位监护人（签字）年 月 日 时动火单位监护人（签字）年 月 日 时动火作业类型：焊接 气割 切割 燃烧 明火 研磨 打磨 钻孔 破碎 捶击 使用非防爆电器设备 使用内燃发动机设备 其他特种作业 其它 其它 其它 可能产生的危害因素：爆炸 火灾 灼伤 烫伤 机械伤害 中毒 辐射 触电 泄漏 窒息 坠落 落物 掩埋 噪声 其它： 安全措施及检查内容确认（符合“”不符合“”）设备已排空、置换、吹扫 动火区域可燃物已清除 消防设备准备妥当设备已有效隔离 动火区域通风已合格 消防监护到位需要其
7、他特种人员作业许可证 设备机具、检测仪器符合要求 动火区域已设置围栏和标识动火监测/监护人已到位 人员培训合格 气体检测合格个人防护装备齐全 其他应急设施和人员已到位 特种作业人员持证窖井、沟渠等已隔离 其它 其它 气体检测：测试时间测试位置氧气测试浓度%可燃气体浓度LEL%测试人注明作业过程中气体测试要求（位置、频次）：许可证 批准我已经审核过本许可证的相关文件，并确认符合动火安全管理规定的要求，同时我与相关人员一同检查过现场并同意动火方案。因此，我同意签署本许可证，并对本次动火及相关人员的安全负责。批准人签字： 日期： 年 月 日 时申请人签字： 年 月 日 动火单位负责人签字 年 月 日
8、许可证延期本许可证是否可以延期 是 否 如果是，最多延期次数： 次本许可证最长延期至： 年 月 日 时本许可证最长延期至： 年 月 日 时动火申请人：日期：时间：动火批准人日期：时间：许可证终止动火作业结束后，监护人留守30分钟，现场确认无任何火源和隐患，申请人与批准人签字，终止动火作业许可证。动火结束时间：动火申请人：终止时间：日期：动火批准人：终止时间：日期：许可证取消因以下原因，此许可证取消：提出人：批准人： 年 月 日 时其它记载 高处作业许可证申请单位：111 编号：ZYXS/HSE.CX.11.2- JL .01作业单位111施工单位111作业地点222加油站作业人员作业内容222
9、加油站形象包装工程有 效 期 限从年 月 日时至年 月 日时许可证延期本许可证是否可以延期 是 否，如果是，最多延期次数： 次本许可证最长可延期至： 年 月 日 时申请人： 监护人：主要安全措施 作业人员身体条件符合要求作业人员携带工具袋垂直分层作业中间有隔离口作业人员着装符合工作要求设置围栏、警戒线、夜间警示灯梯子或绳梯符合安全要求作业人员配戴安全带作业点照明充足在非承重物上作业时搭设承重板30米以上作业配备通信工具员工进行了充分的培训员工清楚坠落风险其它措施坠落防护设施检查锚固点：水平生命线：垂直生命线：锚固点适当口独立于工作面 强度 2268公斤口不用来做平衡专业人员设计用索人员数量支撑力2268 公斤锚固点充足无刃口接触侧向摆动防护专门的锚固点有初始松弛度高于肩部首次上下保护连接断开保护无磨损钢制滑扣件坠落阻止器：系索：弹性救生索：与救生索匹配有自锁装置不超过1 8米口机械钩锁口培训已完成口高于头部口在可用状态口安装方向正确口可手动调节口
