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1、 药历首页（住院）建立日期： 2011-9-10 建立人：*姓名*性别女出生日期1971.9.1住院号*入院时间：2011.9.10 18：10出院时间 ： 2011.9.19 9：00籍贯： *民族： 汉工作单位： *联系方式：*身高(m) ： 1.55 m体重(kg) 55kg 体重指数22.89血型： A型血压（mmHg）120/60不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无吸烟史、无饮酒史既往病史： 否认肝炎结核史，无外伤手术史，无高血压史。既往用药史：无家族史：否认家族遗传病史药物过敏史：无药物食物过敏史药物不良反应及处置史： 无入院诊断： 急性胃肠炎 急性胰腺炎？ 不完全肠梗阻？出院诊断：急性
2、胃肠炎患者基本情况： 患者，*，女，*，因“腹痛1天”入院。入院诊断为急性胃肠炎、急性胰腺炎？不完全肠梗阻？目前给予禁食、抗感染、制酸、补液等治疗。临床诊断要点：1.突发腹痛，以上腹，脐周为主。 2.腹胀，脂肪酶轻度升高。3.腹痛、腹胀，未解大便。治疗原则：1. 一般治疗原则：（1） 内科护理常规（2） 二级护理常规（3） 禁食2. 药物治疗：（1） 制酸（2） 抗感染（3） 补充水电解质长期用药单：起止时间 用药记录Ivgtt 30gtt/分 qdIvgtt 30gtt/分 qd9.10 18：109.12 9：00 5%GS 250ml 左氧氟沙星 0.4g9.10 18：109.16 9
3、：00Ivgtt 30gtt/分 qd 0.9%NS 100ml 泮托拉唑 80mgIvgtt 30gtt/分 qd5% GNS 500ml 10% kcl 10mlIvgtt 30gtt/分 qd5% GS 500ml 10% kcl 10mlIvgtt 30gtt/分 qdIvgtt 30gtt/分 qd9.12 9：009.16 9：00 5%GS 250ml 左氧氟沙星 0.6g9.12 9：00 流质饮食Ivgtt 30gtt/分 qd9.16 9：009.19 9：00 5%GS 100ml 多烯磷酯酰胆碱 232.5mgIvgtt 30gtt/分 qd 5%GS 100ml 还原
4、谷胱甘肽 2.4g Ivgtt 30gtt/分 qd5% GS 500ml 10% kcl 10ml辅助检查：19月10日 生化：Na+ 133mmol/L，AMY 33 U/L ,LPs82.6 U/l。2. 9月11日 大便常规：未见明显异常。3. 9月11日 尿常规：酮体（KET）2+ 4.0mmol/L，其余未见明显异常。9月12日 尿常规：未见明显异常。4. 9月12日 乙肝两对半：未见明显异常。5. 10月9日 血常规：检查项目检查结果正常值WBC15.294.0-10.0*109/LNEU13.443.0-5.80*109/LNEU-R0.8790.48-0.70RBC3.381
5、012LHGB116g/lPLT160100-300/L6. 生化检查：检查项目检查结果正常值9月11日9月15日AST40 1010-40 IU/LALT17 111 0-40 IU/LT-Bil29.3 17.53.420.5 Umol/LD-Bil8.48.806 Umol/LBUN2.21.921.828.20 mmol/LCR68.956.745-104 umol/L AMY36.634.20-220 U/LK 3.83.333.55.5 mmol/LLPS50.9 38.2551 U/L药物治疗日志2011-9 -10 首次病程记录 患者，女，40岁，因“腹痛1天入院”，其病史特点
6、如下：1.中年女性；2.起病急，病程短；3.现病史：患者入院前一天无明显诱因开始出现腹痛，以上腹为甚，无转移及牵涉痛，无恶心感，无呕吐，无畏寒发热，感腹胀明显，无肝门排气、排便，未服药治疗。4.既往史：否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史，无药物、食物过敏史。5. 个人史：无吸烟饮酒史，有一子。6.家族史：无家族遗传性病史。7. 查体：T：36.9，P：96次/分，BP：120/60mmHg,R：20次/分，发育正常，营养中等，神清合作，痛苦病容。皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及及肿大，颈软，双肺呼吸音粗，心律齐，腹平坦，全腹软，上腹及脐周压痛，无反跳痛及肌
7、紧张，肝脾未扪及，肾区无扣痛，移浊阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿，病理征阴性。8.辅助检查：WBC：15.29*109/L,NEU-R 0.879,AMY 82.6U/L.综上所述，目前考虑的诊断及鉴别诊断： 1、急性胃肠炎：突发腹痛，以上腹，脐周为主。2.急性胰腺炎：腹痛腹胀，脂肪酶轻度升高。3.不完全肠梗阻：腹痛、腹胀，肝门停止排气、未解大便，不排除，可行腹部平片进一步明确。治疗方案及用药分析：1、补液9.10 18：109.16 9：00Ivgtt 30gtt/分 qd Ivgtt 30gtt/分 qd 5% GNS 500ml 10% kcl 10mlIvgtt 30gtt/分 qd5%
8、 GS 500ml 10% kcl 10ml患者为急性胃肠炎，禁食，易出现呕吐、腹泻等症状。及时补液是治疗的关键。补液量根据患者出入量多少计算。应补充电解质，防止出现水电解质紊乱。药学监护：应监测患者液体出入量，根据其出入量计算补液量的多少。一般人的正常生理需水量为25003000ml。2、抗感染：Ivgtt 30gtt/分 qd9.10 18：109.12 9：00 5%GS 250ml 左氧氟沙星 0.4g突发腹痛，以上腹，脐周为主，上腹及脐周有压痛，无肌紧张及反跳痛。其诊断主要考虑急性胃肠炎。急性肠胃炎是胃肠粘膜的急性炎症，临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。本病常见于夏秋季，
9、其发生多由于饮食不当，暴饮暴食；或食入生冷腐馊、秽浊不洁的食品。其病因多以细菌及其毒素所致。常见致病菌为沙门菌、嗜盐菌、致病性大肠杆菌等，常见毒素为金黄色葡萄球菌或毒素杆菌毒素，尤其是前者较为常见。因此临床常给予喹诺酮类药物抗感染治疗。左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，其体外抗菌活性约为氧氟沙星的两倍。其作用机制是通过抑制细菌DNA旋转酶的活性，阻止细菌DNA的合成和复制而导致细菌死亡。药学监护：1尿碱化剂可减低本品在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性。 因此尽量避免与碱性药物合用。2喹诺酮类药物与茶碱类合用时可能由于与细胞色素P450结合部位的竞争性抑制，导致茶碱类的肝消除明显减少，血消除半衰期(
10、t1/2)延长，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，如恶心、呕吐、震颤、不安、激动、抽搐、心悸等。本品对茶碱的代谢虽影响较小，但合用时仍应测定茶碱类血药浓度和调整剂量。因此应详细询问病人有无在使用此类药物。 3含铝、镁的制酸药、铁剂均可减少本品的口服吸收。尽量避免与此类药物合用，必要时间隔2小时以上服药。 4.密切监测其可能出现的不良反应。3.制酸9.10 18：109.16 9：00Ivgtt 30gtt/分 qd 0.9%NS 100ml 泮托拉唑 80mg患者腹痛，以上腹，脐周为主，上腹及脐周有压痛，无肌紧张及反跳痛。考虑急性胃肠炎，急性胰腺炎？急性胃肠炎时，胃肠道受到刺激，胃酸会应急性分泌
11、增加，加重对胃粘膜的损伤。使用泮托拉唑抑制胃酸分泌，能减轻患者症状，提高胃内PH，改善胃内环境，保护胃粘膜。健康教育：1卧床休息、禁食，多饮水。 2可稍微抬高床位。3. 平时可用手顺时针柔摸腹部。 4按时吃药，遵医嘱。 病程记录：2011-9-11：患者腹痛有所好转，但任感腹胀明显，解黄色稀便一次。无恶心、呕吐，患者自觉发热。查体：T：38.6，神清合作，精神差，上腹及脐周有任有轻微压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣活跃，双下肢无水肿，病理征阴性。2011-9-12： 患者腹痛进一步好转，腹胀减轻，解黄色稀便3次，无粘液脓血便。无畏寒发热，无咳，嗽咳痰，无头昏乏力。患者感染仍未控制，逐今停用“左氧氟
12、沙星 0.4 qd”起用“左氧氟沙星 0.6 qd”。2011-9-13：经治疗患者无腹痛，呕吐，仍感轻微腹胀，解黄色稀水样便56次，无粘液脓血便，无里急后重感。查体：T:37.9，腹软，无压痛，脐周压不适，肠鸣活跃。病情有所好转，停“禁食”给予流质饮食。2011-9-15： 患者仍有腹胀，无腹痛，解黄色稀便一次，量少。体温恢复正常。查体：腹软，中上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张。拟复查肝功、电解质。2011-9-16： 患者无腹痛，仍有轻微腹胀，进食少，体温正常，无畏寒发热，无咳，嗽咳痰，无头昏乏力。查体：腹平软，无压痛，移浊阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿，病理征阴性。复查生化：AST：101 IU/L ，ALT：111 IU/L，均升高
