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退休人员领取基本养老金资格认证表(个人) 姓名性别出生年月身份证号固定电话号码手机号码健康状况（）1、健康 2、良好 3、一般 4、其它 （ ）现居住地址邮编退休人员本人签名： 年 月 日委托代理的办理认证时还须填下面栏目被委托人签名：被委托人身份证号：联系电话： 年 月 日退休人员领取基本养老金资格认证情况（认证机构填写）退休人员状况认证意见：认证机关(盖章) 年 月 日经办人认证机构联系电话备注注：1、根据国家和省有关规定，按月领取基本养老金的被保险人，必须每年参加领取基本养老金资格认证。为方便广大退休人员，请各地社保机构及退休人员户籍所在地的公安派出所、街道办、社区等协审机构，在签署“认证意见”时，明确退休人员的健在状况，多谢合作！ 2、本表（空白）可以复制或在我局网页下载（网址： ） 3、此表请于每年6月20日前反馈至省社保局待遇核发部社会服务科。 广东省社会保险基金管理局制
