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1、新加坡中央医院（Singapore General Hospipal）学习的几点感想广州中医药大学第一附属医院麻醉科 黎玉辉在医院领导及科室的支持下，我有幸去新加坡中央医院学习了一个月。现把几点感想和大家汇报。新加坡中央医院（SGH）是集医疗、教学、科研为一体的大型综合医院，有34个专科，共1660多张床位（新加坡常驻人口510多万），有医生800多人，护士3000多人，2010年总手术量例近5万例（手术室内手术）。中央医院同时也是新加坡最大的住院医生培训基地，吸引了全世界各地医护人员参加他们的医疗培训。SGH麻醉科有麻醉医生120多人，业务范围包括手术室内麻醉、无痛内窥镜检查麻醉、疼痛中心、
2、ICU 、麻醉前评估门诊等。今年9月有幸前往SGH进行为期一个月的参观学习，在短短的一个月时间里收获良多,主要有以下几个方面。 一 医疗体制上：在新加坡医疗体系中的公立医院以住院病人为主，占住院病人的80%左右，而门诊大概占20%，在SGH所有的门诊患者必须先在社区医院就诊,否则政府不予补贴，且就诊患者均需预约，每个医生预约的患者大概在20个左右，并且大部分是社区医院或私人诊所解决不了的疑难病人，这样充分体现大医院医生的价值，患者相对比较充裕的就诊时间更有利于医患之间的相互沟通和理解，医疗质量也更加有保证。而在中国国内不管大病小病患者都去大医院就诊，三甲医院每个医生一个上午看50个左右的患者是
3、家常便饭，这样势必会影响医疗质量，医患之间的沟通非常少，医患之间的矛盾也更容易产生。 在SGH医生不用去管医疗收费问题，只需要把自己的精力放在提高医疗技术水平上，增加对疾病的疗效上。应用的药物和设备主要从患者的需要出发，非常务实。而为了增加多个术科的手术疗效专门设置了一个MRI的手术室，泌尿、心胸、妇科、肠道和普外科等可以使用机器人进行手术，泌尿外科可以熟练地使用机器人Da vinci进行前列腺癌的切除；心外科也用Da vinci做较复杂的心内手术。医生虽然不负责处理患者的费用问题，但是医院会保证他们的收入比其它医院高10%20%左右，以避免人才流失。科室主任也会根据收支及学科发展情况来统筹管
4、理科室的运作。 上图为外科医生在操作机器人为患者做甲状腺手术二、人才培养模式上：新加坡因为人口老龄化的问题，本地医生相对不足，为解决因人口增长和老龄化出现的医疗人员短缺的问题，经常会引进国外（包括从中国）的医护人员。在SGH实习的有美国、英国、澳大利亚、新加坡国立大学医学院等医学院的学生。所有的实习生都会去麻醉科轮转学习2周，为吸引优秀学生进入科室工作，带教老师非常认真的联系当时的实际麻醉情况给学生教授麻醉相关知识，同时也会给同学一些风险相对较小的操作机会。学生对自己感兴趣的专科可以提出实习申请，然后参加6周的专科见习，见习过程中科室及医院会根据其表现初步考察其是否合适作这一专科的工作，从而决
5、定是否接收其进行实习培训，并且如在实习一年后表现不理想，还得继续申请并再次接受考核，这种人才选拔方式能更好的发挥个人的潜质，有利于优秀人才的产生；接收考核后进入医院的住院医师均需要经过3年严格的规范化培训，培训在整个中央医院集团内的多家医院进行，培训的程序由卫生部统一制定，并在培训的各个阶段要组织国外专家进行考核，考核工作应该比我们想象的要难很多，因为我接触到两位国内特大医院过去的麻醉医生分别在SGH工作了8年和6年，现在仍然是培训制的住院医师（MO Trainees），当然这其中有语言沟通方面的原因，新加坡的工作语言是英语。所有在培训过程中的工作均要求记录在住院医师培训软件系统中，主管培训工
6、作的领导（由临床科室主任担任）在电脑里可以了解每一位培训医师的工作情况，包括工作时间，一旦发现在某科室培训期间有违规现象出现，则会约谈该科主任并寻找原因，记录内容绝对不允许作假，一旦检查组的专家发现有作假行为将取消该院的培训资格，在临床工作中所有的医疗行为都需要在上一级医生的监督和指导下进行，这样既保证了医疗质量又提高了年轻医师的诊疗水平。所有医生在晋升高级职称之前均需选定一个亚专科去国外著名的医疗中心培训一年，这样能大大提高医生的专科技术水平，从而提高科室的整体实力，使科室在各个亚专科均能够保持国际先进水平，最重要的是使患者得到最好的医疗服务。上图右显示培训过程中违规事件发生的例数，经跟相关
7、科室领导会谈后违规事件减少三、人文关怀上: 在SGH感触最多的是每一个医护人员对患者的无微不至的关怀。患者一进入麻醉准备间，医护人员就会迎上去嘘寒问暖，亲切地跟病人打招呼，同时给患者盖上毛巾被，如果患者还觉得冷就会启动准备在旁边的暖风机，所有输入患者体内的液体都是经过37摄氏度的水浴箱加过温的，每一张手术床均垫有保温毯，同时床边还配有一台暖风机。 在给患者做静脉穿刺时，均是先打局麻药，尽量减少患者的痛苦，麻醉后摆放体位时，患者的所有受压部位均用软垫保护好，以避免损伤患者，术毕外科医生大部分都会在切口周围用局麻药浸润，出手术室时帮患者将衣服穿好，出恢复室时，保证所有的患者疼痛评分在3分以下，所有
8、这些细节中尽显对患者的人文关怀，这些很值得国内的医护人员学习和借鉴。四、科学的管理和高效敬业的团队在SGH一个月的时间里，对科学管理带来工作效率的大大提高深有体会。在SGH没见到大型管理机构，例如象国内医院的各种行政职能部门，但管理井井有条。各临床部门参与服务的人员特别多，各司其职，秩序井然。比如我参观将要结束时很多表格需要上级医师、科室主任等签名，我只需要将表格交给麻醉科的秘书，她将签名办妥后当天就给我电话去取回表格，基本上不会对我的学习造成影响。科学的管理带来了医疗工作的高效率，每个手术间都配有一个麻醉准备间、一点五张床位的麻醉复苏室；每个手术间均配有一名麻醉护士、一名清洁工人；全麻病人刚
9、插上管，早准备好等在旁边的手术医生迅速插好尿管，然后摆好体位开始手术，从病人进手术间到切皮最多10分钟，手术一完毕，患者呼吸已恢复，立即被送到麻醉恢复室。科学的人员配置保证了不会因为一些无医疗技术含量的工作而耽误医生的时间，加上紧密的团队合作大大提高了工作效率，明显加快了手术周转，尤其是更高效地利用了医生宝贵的工作时间。SGH相当大一部分手术都在日间手术完成，对于基本情况较好的病人手术前一天晚上住在自己家里，手术日时直接到评估中心做完相关评测后进入手术室进行手术，对于一些行简单手术、恢复情况较好的病人当晚就可以回家，拆线时再回医院，只有对于一些复杂、风险较高的手术才需要住院治疗和手术，但时间都
10、不会太长，从住院到出院不超过一周，这在很大程度上发挥了医院床位的利用率，降低了整个社会的医疗费用。SGH所有手术间均相对固定到相应科室，麻醉医生甚至手术室护士也相对固定，这样使团队的配合更加默契；每个手术室每天的手术安排甚至在一两个月之前已经由相应科室确定好，无需手术室来安排，极大的减轻了手术室排班人员的工作量；每个麻醉医生下一周的工作在周五就可以在个人邮箱查到，对麻醉医生如何安排个人时间提供了便利。在SGH麻醉科的业务中麻醉门诊的开展大大提高了医院的运转效率。麻醉门诊对于满足手术当日住院运作、缩短病患住院时间、提高医疗资源使用效率、显著降低手术日手术取消率均起到了很大的作用。其操作的程序以及
11、发展的历程对我院很有参考价值。麻醉前评估门诊由6个诊室组成，紧邻入院前检查中心。配备联入医疗信息网络的计算机，通过该网络可以了解患者在新加坡所有联网医院的既往住院情况和历次化验检查结果以及放射学影像。人员包括1位高年资麻醉医生和4位麻醉科住院医生。此外由4名护士和1名秘书负责接待及病历资料统筹汇总工作。当患者需要手术治疗后，外科医生根据麻醉科制定的指南在入院前检查表格中填写需要做的检查。病人被给予健康问卷。由接受过专门培训的护士首先对病人进行初筛，年龄50岁、生命体征正常、没有内科疾病、非大手术者可无需入院前检查和麻醉前评估（主要为日间手术和局麻手术病人）。其他病人被送到入院前检查中心接待处登
12、记，预约入院前检查和麻醉前评估的具体日期。日期安排分以下几种情况：手术于4周以后，预约术前2-4周的任一时间；手术于2-4周内，尽可能预约2-4周内的最早时间；手术于2周内，当天进行入院前检查，可以选择在麻醉前评估门诊等候2-3小时（等待化验结果和调出既往病历），或预约另一时间行麻醉前评估。当病人在预约时间到达入院前检查中心接待处时，麻醉前门诊已经接到了病案室提供的病人既往病历。病人首先去做医疗费用方面的咨询，同时麻醉科住院医生先行查阅病人带来的健康问卷,据此可在入院前检查表格中增补其他检查。然后病人取回表格在检查中心做预定检查再来评估门诊。评估门诊对各种常见内科疾病及病情的处置均以标准化并不
13、断更新的临床指南为依据，因而降低了手术风险并避免了因医生自身认识上的差别可能导致的过度/不足检查。目前该院麻醉前评估门诊每天对除日间手术、心胸手术和局麻手术病人外的所有手术病人进行评估。麻醉前评估门诊日门诊量约为50-70例。评估日到手术日最长30d，最短1d，通常少于7d。手术当日住院病人占所有手术病人的84%。医疗安全是医院工作的重中之重，这个道理所有人都清楚，但在中国国内具体实施上千差万别。而在SGH则是严格按照JCI质量认证体系来执行，比如手术开始之前的“Timeout”， 由护士、手术医生和麻醉医生共同核对病人的重要相关信息，如姓名、身份号、手术部位和名称等。这是防止手术出现低级错误
14、的最简单最有效的管理方式，而在国内却较少有医院执行，也许是管理者认为不屑去作，但悲剧却在重复着发生。麻醉的各种操作和管理都严格按“guideline”执行。基本不存在任意而为或滥用药现象，下级医生严格遵守上级的指导，大大规避了麻醉风险，我认为这是值得我们借鉴的地方。在SGH短短一个月的时间使我受益的远不止以上这些，许多细节的地方无法一一赘述。在这段时间里还有让我始终倍受感动的是麻醉科主管行政教学和主管ICU的Prof. Lim boom leng在学习上、生活上对我的悉心照顾，对于我心中的疑惑，他总是不厌其烦地向我解释，包括医疗体制上差异、人才培养上、专业技术上以及管理上的经验与体会，这份感激之情难以言表。最后衷心感谢新加坡中央医院提供学习的机会！感谢 Prof. Hwang、Prof. chan Prof. Leong 以及很多年轻医生对我的指导和帮助！ 与麻醉系主任 麻醉高级顾问 Prof Lim Boon Leng 合影与疼痛中心主任 DR TAN KIAN HIAN合影
