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1、“意实”轮火灾事故调查报告一、概要2003年8月3日0950时左右，巴拿马籍集装箱船“意实”轮在深圳港盐田4号锚地（船位：2234.05N;11422.52E）锚泊期间，装载在主甲板面左舷中部BAY位号为311482的集装箱内货物（塑料桶装的液体过氧化甲基乙基酮，属5.2类危险货物）起火，并引起周围集装箱内可燃货物燃烧。事故发生后，在深圳海救分中心的协调指挥下，经过深圳海事局、深圳市公安消防局、广州救捞局等单位以及“意实”轮船员的共同努力，火灾于8月6日被完全控制，未造成人员伤亡，着火货物和危险品货物被安全转移，船舶安全靠盐田集装箱码头。事故造成10个20集装箱和35个40集装箱全损、49个集
2、装箱内货物全损，同时产生了救助费用，直接经济损失约合人民币1000万元，属重大事故。经调查，火灾的原因是BAY311482集装箱内桶装过氧化甲基乙基酮泄漏后发生化学反应燃烧所致。二、事故有关情况（一）船舶概况船 名：LT UTILE（译名：意实）IMO 编号：9188154 呼 号：3FZA9国 籍：巴拿马 船舶类型：集装箱船总 长：270.40米 船 宽：40.00米型 深：20.14米 总 吨：69246净 吨：30235 载 重 吨：63216吨主机功率：66120匹 造船地点：KOBE，JAPAN造 船 厂：MITSUBISHI HEAVY INDUSTRIES LTD.船舶改建日期、
3、地点：2001年4月23日于上海立丰船厂船舶所有人：GREENCOMPASS MARINE S.A.该轮船舶证书齐全，均在有效期内。（二）船员情况该轮共有14名船员，全部为台湾船员，持有相应的船员证书，符合最低安全配员要求。（三）事故经过1“意实”轮船员陈述“意实”轮第0212-024W航次挂靠上海、宁波港后，共装载3709个集装箱，总重34290吨，包括47个危险货物集装箱（危险货物清单详见附件1），其中36个在上海港装船、11个在宁波港装船。危险货物集装箱装船时，周围用普通货物集装箱进行了隔离，普通货物集装箱内装服装、布料、塑料制品、皮革制品等可燃物品，还有电器、五金工具等。船员对装箱甲板
4、和集装箱进行了检查，甲板面清洁，箱体没有出现坏损情况，系固良好。2003年8月1日，该轮从宁波港开往深圳港盐田港区。航行途中，天气海况良好，气温28-31摄氏度，没有雨、雾、大风浪以及其它影响船舶航行安全的情况，船舶没有发生意外事故，未发现货物有异常情况。8月2日1500时，该轮抵达盐田港区4号锚地抛锚候泊。锚泊期间，天气晴至多云，气温28-29摄氏度，西南风2级。3日0830时左右，大副定时到甲板巡查，没有发现异常情况。0953时，船长和轮机长在驾驶台聊天，发现船中部第4货舱面左舷有烟冒出。船长立即拉响火警报警并广播命令船员采取火灾应急措施。正在办公室（位于主楼主甲板）的大副听到报警和广播后
5、，立即跑到冒烟处，发现位于主甲板第4货舱面31BAY位第1层左舷外档的BAY311482号集装箱（见附件2）内起火，集装箱门底部缝隙有明火冒出，火焰达到四分之一集装箱高度（60-70厘米），集装箱门顶部缝隙冒出大量白色和黑色浓烟。经核实，箱内货物为塑料桶装的液体过氧化甲基乙基酮，属5.2类危险货物。随后，船员启用船上水灭火系统灭火，并通知代理报告深圳海事局。由于火势较大，船员开启5条消防水龙同时向起火部位喷水，仍然无法控制，火势继续增大，向四周蔓延。2“惠湾138”轮船员陈述8月3日0800时左右，从广州开往盐田的“惠湾138”轮航经打浪石附近水域，天气情况良好，能见度超过6海里，值班大副发现
6、盐田锚地有一艘锚泊的大型集装箱船左舷中部持续冒出黑色浓烟，量不大，但比正常锚泊船辅机排烟大，烟飘向船尾驾驶台方向。当时两船相距3-4海里，且大船右舷对着“惠湾138”轮，值班大副看不到具体冒烟部位，不清楚发生了什么事情，继续驶往盐田港。0830时，该轮抵达盐田港靠妥码头。事后，向深圳海事局报告。3深圳海救分中心救助行动8月3日0958时，深圳海救分中心接到报警后，立刻启动应急反应程序，先后调派“海巡1601”、“海巡161”、消拖两用拖轮“盐港拖一”、“盐港拖五”、“青港拖十”、消防船“深消1号”、“深消2号”、“德中”救捞船赶往现场施救，并协调香港海上救援协调中心派出2艘消防船、2艘救助艇和
7、1艘水警船到现场协助。救助船舶抵达现场后，启动水灭火系统灭火，但由于集装箱密封性好，消防水无法直接接触燃烧的货物，灭火非常困难，火情继续扩散。在起火集装箱周围，BAY31右舷有4个装载打火机（2.1类）的集装箱，前方BAY29对应位置也有4个装载打火机的集装箱，后方BAY37处有装载3类、8类危险货物的集装箱各2个，情况非常危急。在深圳海救分中心的协调指挥下，各救助单位采取不间断喷水降温控制火源扩散、中流过驳作业清除周围危险物、将着火集装箱运至码头集中处理火源等措施，经过76小时奋战，至8月6日1310时，完全控制火情，将着火集装箱吊离“意实”轮，运到盐田西港区码头进行后续处置。（四）事故损失
8、情况此次火灾事故没有造成人员伤亡情况，但造成10个20集装箱和35个40集装箱全损、49个集装箱内货物全损，该轮第4舱舱面轻微损伤，同时产生了救助费用。经核算，事故造成的直接经济损失约合人民币1000万元。（五）现场勘查情况8月7日，我局事故调查人员对“意实”轮和卸到码头的着火集装箱进行了勘查，总体情况如下：1“意实”轮第4舱面左舷有烧损痕迹，但损失轻微，该处没有发现可以引起火源的物品或设施。2火灾波及船舶左舷甲板上第2BAY、30/31BAY、34BAY位60多个集装箱，这些的集装箱中只有BAY311482集装箱内装载危险货物，其余均为普通货物。3BAY311482号集装箱烧损最严重，箱体被
9、严重烧毁，箱底木板及箱内货物全部烧成灰烬，残余物在灭火及过驳过程中基本流失（见附图1），仅在箱门口处留有少量熔化了的塑料（附图2）。4其余着火集装箱不同程度烧损，其中烧损较严重的箱内货物多为服装、布料、塑料制品、皮革制品等可燃物品，装载电器、五金工具等货物集装箱烧损较轻，但经高温熏烤和海水喷淋，损坏严重。火灾现场的具体烧损情况如附件3所示：1BAY29位置。该位置集装箱箱体基本保持完整，火烧痕迹主要位于箱门（与BAY30/31相邻的一侧）附近，82、84、86层集装箱箱门均被严重烧毁，集装箱后端保持完好。2BAY30/31位置。此位置集装箱受损最严重，部分集装箱箱体被火烧毁。其中14列的5个2
10、0ft集装箱箱体严重烧毁，部分箱体结构变形。在12列，82层集装箱箱体严重烧毁，箱体中部断裂，但后端仍然留有少量完整货物，88层集装箱后端也留有少量完整货物，其余装有羊毛毯等易燃货物的集装箱严重烧毁。在10列，集装箱箱体左侧火烧程度普遍比右侧严重，其中88、90层装有羊毛毯等易燃货物的集装箱烧毁严重。在08列，82、84层集装箱没有明火烧烤痕迹，88层烧毁程度最为严重。在06列，84、86、88层集装箱左侧中部均有烟熏痕迹，82、90层集装箱箱体完好。3BAY34位置。在该位置的集装箱受火烧部位集中在箱体后段（与BAY30/31相邻的一侧），10、08、06列基本未受火灾影响，只有341088
11、位置的集装箱左侧后段有轻微火烧痕迹。在16列，82、84层集装箱基本未受火灾影响，86层集装箱后段烧毁严重，88、90层箱体中、后段烧毁严重。在14列，82、84层集装箱后段火烧严重，86、88、90层的集装箱严重烧毁，箱体变形，底部烧穿。在12列，82层集装箱基本未受火灾影响，84层后半部烧至变形（角柱、横梁），86、88层集装箱左侧及后段烧毁严重，箱体左侧有变形，90层集装箱后段有火烧痕迹。（六）BAY311482集装箱内危险货物情况根据调查了解，BAY311482集装箱内装载过氧化甲基乙基酮货物，其有关情况如下：1货物特性过氧化甲基乙基酮，它的俗名或商品名称为固化剂，英文名称为Methy
12、l ethyl ketone peroxide。工业上用作聚酯及丙烯酸树脂合成中的引发剂和催化剂，热解形成自由基，作为聚酯等聚合物生产中程中的引发剂。其外观为无色透明油状液体，没有固定的组份结构，是一种不同结构的混合体，一般有四种结构，以第四种结构为代表。涉及此次事故的过氧化甲基乙基酮浓度小于等于45，属5.2类D型有机过氧化物，联合国编号为3105。具有对热敏感、可燃、遇热分解（开始分解温度70摄氏度），闪点大于80，在室温下比较稳定，与过渡金属化合物、还原物接触易分解，常温即可着火。过氧化甲乙酮有毒性，吸入其蒸汽，可刺激黏膜，可引起支气管炎症、水肿、痉挛、化学性肺炎、肺水肿。口服后咳嗽、喘
13、气、气短、头疼、恶心与呕吐等。皮肤接触后，可引起烧灼感。滴入家兔眼中，可导致缩瞳，角膜浑浊，最后丧失视力。2储运注意事项该货物必须储存于供应的密闭容器内，放置于通风、隔离、阴凉处，远离火种、热源，仓温不得超过30，防止阳光直射。应与变价金属皂、叔胺-苯胺衍生物等分开存放。按规范要求配置相应品种和数量的消防器材。禁止使用易产生火花的机械设备和工具。搬运时要轻装卸，防止撞击。防止日光爆晒。并严格执行危险品贮存的有关规定。消防方法是用水、二氧化碳或灭火器。3申报及文书该货物在上海港装船，目的港为埃及的亚历山大港。船方按要求办理了申报手续，取得危险货物安全适运申报单、危险货物包装性能鉴定书、危险货物包
14、装使用证明书、危险货物集装箱装箱证明书、船舶载运危险货物申报单。4货物经历的运输环节该货物由温州东方精细化工有限公司生产，由中国出口商品基地建设辽宁公司订购，准备出口至埃及，其货物托运报单手续由上海密尔克卫国际集装箱货运有限公司经办。2003年7月16日，温州东方精细化工有限公司按合同要求，将货物分别用25公斤和5公斤聚乙烯桶盛装，其中5公斤桶还用塑料薄膜袋套装后4桶一组装在瓦楞纸箱内，以桶装件杂货的方式（25公斤桶240件，4个5公斤桶一纸箱300件，共540件，货物净重12吨，毛重13.3吨），用货车运送到上海鼎铭集装箱储运有限公司仓库。7月18日在鼎铭仓库装箱，集装箱箱号为EISU350
15、4664，装箱后由装箱单位开具集装箱危险货物装箱证明书，计划于7月20日装上集装箱班轮“意勇”轮。但由于货主未及时提供正确的危险货物申报单证，导致该货箱延迟至7月27日装上“意实”轮。期间，该货箱被放置在鼎铭仓库凉棚内，未被移动。（七）BAY311482集装箱货物装箱情况1集装箱19装载过氧化甲基乙基酮货物的集装箱为20标准集装箱，外尺寸为：长6058mm，宽2438mm，高2438mm；内尺寸为：长5958mm，宽2338mm，高338mm。其箱门、箱顶和侧壁均为全密封的铁制结构；其箱底横向每间隔约25公分铺设1根宽约10公分的铁制板条，上面铺设木板，并用铆钉固定在铁梁上构成箱底，铆钉的一端裸露在木板上面。另外，箱底在箱门口处有一块宽约30公分的铁板上没有铺设木板，裸露在外（见附图3）。2货物包装尺寸盛装过氧化甲基乙基酮的25升方形塑料桶尺寸为：长260mm，宽260mm，高430mm。盛装5升方形塑料桶的瓦楞纸箱尺寸为：长450mm，宽300mm，高255mm。3装箱情况装箱单位（鼎铭仓库）陈述，过氧化甲基乙工酮货物装箱情况如下：（1）货物进仓时，经两名保管员逐件验收，检查了货物的包装情况，其中一桶包装有一点变形，但没有渗漏，其余包装均无破损、无渗漏，检查后入库，储存于阴凉通风的单间内仓。（2
