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1、急性心肌梗死临床路径（2017年版）一、标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为：急性ST段抬高型心肌梗死 (ICD-10：I21.900BV)。（二）诊断依据。根据ICD10标准：I21.900BV。急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。心肌梗死新定义（全球统一定义）：因心肌缺血引起的心肌坏死均为心肌梗死。诊断标准：血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过99%参考值上限)，并至少伴有以下一项临床指标：(1) 典型心肌缺血症状（持续胸痛30 分钟，含NTG 1-2片不缓解，伴出汗、恶心呕吐、面色苍白）；(2)
2、新发生的缺血/缺血性ECG改变包括T波增宽增高、新发生的ST-T改变或左束支传导阻滞(LBBB)，ECG病理性Q波形成;(3) 影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常;(4) 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。 （三）进入路径标准。1.第一诊断必须符合急性心肌梗死疾病编码(ICD-10：I21.900BV)。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3.除外主动脉夹层、肺栓塞或严重机械性并发症者。4.急诊PCI、溶栓或保守治疗的患者均可进入路径。急诊PCI、溶栓须符合适应证。5、若患者拒绝行PCI治疗，则继续使用药物治疗方
3、案；若患者为三支病变或左主干病变，建议患者到上级医院行搭桥；6、危重状况的治疗启动（IABP、临时起搏器、除颤等）；7、生命支持类治疗；8、血流动力学监测（有创血流动力学、无创连续心排、无创血压）；9、合并症的治疗：纠正电解质紊乱、降压治疗、控制血糖、吸氧等治疗；10、若患者自动出院，则给予患者完整的健康教育及3级预防治疗，若患者死亡则死亡时完成路径。11、PCI是指：经皮冠状动脉介入治疗。（四）标准住院日。标准住院日：根据病情轻重及复杂程度，1-2周。（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+大便隐血；（2）肝功能、肾功能、电解质、心肺五项、凝血分析、血脂、血
4、糖（空腹和餐后2小时）、动脉血气分析、甲功三项、AA+ADP诱导的血小板聚集率,甲状腺功能、肿瘤标记物、甲乙丙肝、HIV、TP；（3）心肌酶及心肌坏死标记物；（4）腹部B超、头颅+胸部CT、心电图、床旁超声心动图、床旁心电监测、24小时动态心电图。2.根据患者病情进行的检查项目冠脉造影、大血管MRI、24小时动态血压，颈部血管、四肢多普勒，动态血糖监测等。（六）治疗方案的选择。1.一般治疗：心电血压监护，吸氧（SO295%），镇痛等治疗。2.规范药物治疗：抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、ba受体抑制剂）、抗凝（普通肝素或低分子肝素）、调脂（他汀类药物）、抗心肌缺血治疗（阻滞剂、硝酸酯类
5、、钙拮抗剂）、抗重构（阻滞剂、ACEI或ARB、螺内酯）、抗心衰（利尿剂、正性肌力药，扩血管药物）。 3.再灌注治疗：PCI、溶栓4.对症支持治疗（维持生命体征，维持内环境稳定，预防或治疗应激性溃疡，心肌保护）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。无需预防使用抗生素（八）手术日。发病6-12小时内的STEMI应立即行再灌注治疗，根据病情可选择溶栓或直接PCI。发病12小时的STEMI，若还有胸痛，仍可行再灌注治疗。发病12小时以上仍有缺血症状、血液动力学不稳定者，可酌情行PCI。超过12小时的STEMI一般需待7天以后择期手术。溶栓治疗适应证：STEMI发病180/110mmHg）或慢性严重高
6、血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；近期（2-4周）创伤史；包括头外伤、创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏（10分钟）；近期外科大手术（3周）；近期有在不能压迫位置的啊血管性穿刺术(2周)；严重疾病如肿瘤、严重肝肾功能损害者。对于NSTEMI，原则上根据Grace评分或肌钙蛋白检测结果、临床表现进行危险分层，极高或高危险组患者建议2h-24h进行冠脉造影检查，必要时早期血运重建。（九）术后恢复。监护病房继续药物治疗（十）出院标准。1.无严重并发症。 2.病情稳定。（十一）变异及原因分析。二、临床路径表单适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I
7、21.0- I21.3）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日，标准住院日10-14天 实际住院日： 天时间到达科室（010分钟）到达科室（1130分钟）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 建立静脉通道 心电和血压监测 描记并评价“18导联”心电图 开始急救和常规治疗 心血管内科医师评估（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗 迅速评估“溶栓治疗”的适应证和禁忌证 确定再灌注治疗方案 对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意及病危通知、立即给予口服负荷量的抗血小板药物、抗凝并尽早实施溶栓 对拒绝溶栓者实施
8、抗凝抗血小板治疗，同时建议转上级医院 评估/实施血流动力学监测 评估/实施机械辅助通气 危重状况的治疗启动（IABP、临时起搏、除颤等）重点医嘱 描记“18导联”心电图 绝对卧床 吸氧 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 开始急性心肌梗死急救和“常规治疗” 急性心肌梗死护理常规 特级护理或1级护理、卧床、禁食 镇静止痛 必要时静脉使用血管活性类药物 尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗 实验室检查 建立静脉通道 血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果） 生命支持 防治应激性溃疡治疗 合并症的治疗主要护理工作 建立静脉通道 给予吸氧 实施重症监护、做好除颤准备 配合急救治疗（静脉/口服给药
9、等） 静脉抽血准备 完成护理记录 指导家属完成和办理“入院手续”等工作 急性心肌梗死护理常规 完成护理记录 特级护理或1级护理 观察并记录溶栓治疗过程中及救治过程中的病情变化 配合及实施监护和急救治疗病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间到达科室（3190分钟）住院第1天（进入CCU24h内）主要诊疗工作 密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况 重症监护和救治 若无血运重建治疗条件，告知患者可转运至有血运重建条件的医院 监护、急救和常规药物治疗 密切观察、防治心肌梗死并发症 密切观察和防治溶栓并发症 完成病历书写和病程记录 上级医师查房：诊断、鉴别诊
10、断、危险性分层分析、确定诊疗方案 是否抗感染（必要时） 实验室检查 梗死范围和心功能评价 危险性评估 生命支持类治疗 合并症治疗重点医嘱 急性心肌梗死护理常规 密切观察并记录溶栓治疗病情变化和救治过程 持续重症监护（持续心电、血压等监测） 吸氧 准备溶栓 实施溶栓治疗长期医嘱： 急性心肌梗死护理常规 特级护理或1级护理 卧床、吸氧 记录24小时出入量 流食或半流食 保持大便通畅 镇静止痛 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 心肌酶动态监测 标准药物治疗方案临时医嘱： 开具血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规 开具肝肾功能、血脂、电解质、心肌酶、肌钙蛋白、心肺五项、甲状腺功能、甲乙丙肝
11、、HIV、TP、血气分析、血粘度、HbA1c、尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验、 开具头颅+胸部CT、腹部B超、心脏彩超、颈动脉超声 动态追踪心肌酶、肌钙蛋白 主要护理工作 急性心肌梗死护理常规 特级护理或1级护理、完成护理记录 配合溶栓治疗监护、急救和记录 做好收入CCU的准备 急性心肌梗死护理常规 特级护理或1级护理、护理记录 实施重症监护 严密观察病情配合急救和治疗 维持静脉通道、静脉和口服给药 抽血化验 执行医嘱和生活护理 准确记录护理记录单病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2-9天住院第10-14天（出院日）主
12、要诊疗工作 继续重症监护 急性心梗并发症预防和诊治 病历书写和病程记录 上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充 完成择期PCI 若患者拒绝行PCI治疗，则继续使用药物治疗方案 若患者为三支病变或左主干病变，建议患者到上级医院行搭桥 确定患者是否可以转出CCU如果患者可以出院： 通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 评估患者心理状况，必要时给予相应的心理护理或药物治疗 将“出院总结”交给患者如患者不能出院： 请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和三级预防的方案重点医嘱长期医嘱： 急性心肌梗死护理常规 特级护理或级护理 卧床 流食或半流食 保持大便通畅
13、吸氧 记录24小时出入量 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 规范药物治疗方案临时医嘱： 心电图 心肌损伤标志物 心脏彩超长期医嘱： 急性心肌梗死护理常规 2/3级护理 室内或室外活动 低盐低脂普食 规范药物治疗方案主要护理工作 配合急救和治疗 生活与心理护理 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼 配合稳定患者转出CCU至普通病房 健康宣教 协助患者办理出院手续 出院指导 3级预防教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。注：若患者自动出院，若患者死亡则死亡时完成路径。患者版临床路径告知单急性ST段抬高型心肌梗死患者版临床路径告知单患者姓名 床号 住院号 住院天数住院第1天住院第2-9天术后第
