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1、1腔内高剂量与低剂量近距离放射治疗中晚期肺癌疗效比较作者：陈绪元，代晓波，陈晓品，张玲，吴永忠，张菊，张幸平，雷自重【摘要】 目的 探讨高剂量率后装腔内放疗结合体外放疗治疗中晚期肺癌合适剂量分割与临床疗效。方法 61 例中晚期肺癌随机分为 A 组和 B 组。A 组腔内放疗施源器中轴外 510mm 处参考剂量 10Gy/次/周23 次/23 周；B 组腔内放疗施源器中轴外 510mm 处参考剂量 5Gy 次/周46 次/46 周。体外放疗两组相同。结果 A 组 1、3、5 年局控率分别为 74.2%、26.7%和 16.7%。B 组1、3、5 年生存率分别为 64.5%、45.2%和 20.9%
2、。两组比较，统计学无显著意义(P0.05)。A 组 1、3、5 年局控率分别为 60.0%、33.3%和 20.0%。B 组 1、3、5年局控率分别为 74.2%、61.3%和 41.9%，两组 3、5 年局控率有显著意义(P0.05)。并发症：大咯血、放射性食管炎、气管 支气管炎、肺炎、气管及肺纤维化等 A 组明显高于 B 组(P0.01)。结论 192 铱高剂量率后装腔内放疗低剂量放疗优于高剂量放疗，疗效高，并发症少。结合体外放射腔内放疗合适剂量应以 5Gy/次周，总剂量 2030Gy 为宜。 【关键词】 肺肿瘤/放射疗法；高剂量率；近距离放射疗法；剂量分割Clinical Analysi
3、s of High Dose Rate Intraluminal Afterloading Irradiation for Treatment of Midadvanced Lung CancerKey words：Lung neoplasm/External beam radiotherapy;High dose rate;Intraluminal afterloading irradiation;Reference dose中央型肺癌易阻塞支气管，引起明显的呼吸困难、咳嗽等临床症状，严重威胁患者生命和影响患者生活质量，对不能手术的患者，常规化疗、外放疗不仅全身副反应大，而且对阻塞性病变疗效
4、差。我科自 1993 年 6 月1997 年 12 月，对 61 例不能手术或拒绝手术的中晚期肺癌进行了电视录像纤维支气管镜(电纤镜)引导下的后装腔内放疗，取得了良好疗效，现将结果报告如下:1 材料和方法1.1 病例选择标准61 例患者均经临床、X 线胸部片、CT 确诊为中央型肺癌，均经支气管镜和病理检查证实气管腔内有肿瘤生长或肿瘤阻塞，所有病例经病理学或细胞学证实。依据 UICC 的 TNM 标准(1997 年)进行分期，b期肺癌。治疗前未行腔内放疗，无纤支镜检查及放疗禁忌症。卡氏评分60 分，体重下降 10kg，年龄302岁，75 岁。心、肺、肾功能正常。1.2 临床资料61 例患者采用信
5、封法随机分为高剂量放疗组(A 组)30 例和低剂量放疗组(B组)31 例。其临床资料见表 1。表 1 两组病例的临床资料比较组别例数性别男女年龄(岁)范围值中位值病变部位右肺左肺肺不张阻塞性肺炎 A 组 3026430685119111317B 组 3126534705319121417 组别病理类型鳞癌腺癌腺鳞癌小细胞未分化癌临床分期BABA 组 1563631197B 组15736212107 组别 KPS 评分 60707180819091100 体重下降(kg)155.110A 组 9136263B 组 101353931.3 治疗方法1.3.1 内照射 采用气管、支气管腔内 192
6、铱高剂量率后装放射结合体外照射，二者交叉进行，腔内治疗与外照射同步，腔内治疗当日不作体外照射。腔内治疗时施源管经电纤镜引导下插至肿瘤表面或气管、支气管病变段内，在模拟定位机下校对位置、摄胸部正侧位片，将病人资料、治疗源位及治疗长度输入计算机，制定优化治疗计划和描绘剂量分布图，参考点距离实行个体化，根据肿瘤大小、浸润深度自施源管中轴外 510mm。A 组：10Gy 次/周23 次/23 周。B组：5Gy 次/周46 次/46 周。每次治疗都要根据当时的病变情况调整治疗范围，治疗结束后 4 周复查电纤镜、胸片及 CT。1.3.2 外照射 体外照射两组相同，外照射范围包括原发灶、同侧肺门及纵隔淋巴引
7、流区，上纵隔及锁骨上区有淋巴结转移、肺尖癌、分化差的鳞癌、腺癌和小细胞未分化癌等外加锁骨上区照射。采用 60CO 射线或高能 X 射线(6MV/15MV)常规照射。1.82Gy/次/天，5 天/周。前后两野对穿照射 DT40Gy 后，再避开脊髓缩野前后斜野成交叉斜野加量。照射至小细胞未分化癌(SCLC)总剂量DT5560Gy/2730 次/5.56 周；非细胞肺癌(NSCLC)6070Gy/3035 次/67 周。1.3.3 化疗及其他治疗腔内及体外放疗结束后 1 个月，进行全身静脉化疗及平消胶囊巩固治疗 46 周期，两组治疗方案相同。小细胞未分化癌 EP/VIP 方案(足叶乙甙、顺铂/叶足乙
8、甙、异环磷酰胺、顺铂)。非小细胞肺癌 MVP 方案(丝裂霉素、长春地辛、顺铂)。1.4 疗效评价标准按照 WHO 实体肿瘤的疗效标准评价1 ，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)，以 CR+PR 统计有效率。1.5 统计方法3采用 2 检验和 t 检验。2 结果2.1 近期疗效2.1.1X 线片复查 A 组：CR 11 例 PR 12 例，SD 5 例，PD 2 例，有效率为76.7%（23/30） ；B 组：CR 18 例、PR 9 例、SD 3 例、PD 1 例，有效率为87.1%(27/31)。两组比较统计学无显著意义(2=1.07,P0.05)。2.1.2
9、 电纤镜复查 A 组：CR 12 例，PR 10 例，SD 7 例，PD 1 例，有效率为 73.3%（22/30） ；B 组：CR 16 例、PR 11 例、SD 4 例、无 PD，有效率为87.1%(27/31)。两组比较统计学无显著意义(2=1.06,P0.05)。2.2 局部控制率两组治疗后每隔 24 个月进行 1 次胸片、CT 片，必要时行电纤镜、MRI 检查，根据检查结果分析评价肿瘤局部情况，A 组 1、3、5 年局控率分别为60.0%(18/30)、33.3%(10/30)和 20.0%(6/30)；B 组局控率分别为74.2%（23/31） 、61.3%（19/31）和 41.
10、9%（13/31） ，两组比较 3、5 年局控率有统计学显著意义(2=5.97,P0.05 和 2=4.52,P0.05)，见图 1。图 1 高剂量与低剂量腔内 放疗局控率曲线比较 2.3 远期疗效截止 2003 年 12 月，1、3、5 年生存率 A 组分别为56.7%、26.7%、16.7%；B 组分别为 64.5%、45.2%、29.0%，两组比较统计学无显著意义(2=2.117,P0.05)，见图 2。2.4 死亡原因A 组死于大咯血发生率 23.3%（7/30） 、肿瘤局部复发率 20.0%（6/30） 、肿瘤远处转移率 40.0%(12/30)；B 组死于大咯血发生率 6.5%（2
11、/31） 、肿瘤局部复发率 22.5%（7/31） 、肿瘤远处转移率 41.9%（13/31） 。图 2 高剂量与低剂量腔内放疗生存率曲线比较2.5 并发症全组主要表现为大咯血、放射性食管炎、气管炎、肺炎和放射性肺纤维化，见表 2。表 2 两组放射并发症比较3 讨论4气管、支气管腔内放疗可以在短时间内给肿瘤非常高的照射剂量，同时能避免正常组织受到过量照射，迅速缓解症状的作用非常明显2 。因此，本疗法疗效高、副作用小，尤其适合大气管内癌瘤的治疗，对缓解肺癌引起的呼吸困难、咯血、咳嗽、肺不张、阻塞性肺炎等有良好疗效3 。从治疗结果分析看，近期疗效及远期疗效 B 组优于 A 组，但统计学均无显著性意
12、义(2=1.06，P0.05和 2=2.11，P0.05)，与文献报道接近4 。结果显示 3、5 年局控率 B 组明显高于 A 组，统计学有显著意义(2=5.97，P0.05 和 2=4.52，P0.05)。说明腔内放疗结合体外同步放疗能较好地利用两种不同的剂量分布，提高肿瘤区域局部剂量，使肺癌局部控制率有所提高。掌握后装放疗剂量是提高生存率、局控率和改善生存质量的关键，本文提示 SCLC 外照射 5.56 周分 2730 次DT5560Gy，NSCLC 67 周分 3035 次 DT6070Gy。腔内后装放疗 5Gy/次周，总剂量 DT2030Gy/46 次/46 周为宜。本研究结果与本单位
13、 31 例同期肺癌单纯放疗 1、3、5 年生存率分别为 51.6%、16.1%和 6.5%比较，A 组疗效稍优于单纯放疗。但 5 年生存率无统计学显著意义(2=1.125，P0.05)；B 组疗效明显优于单纯放疗，统计学有显著性差异(2=4.340，P0.05)。放射并发症大咯血、放射性食管炎、放射性气管炎、肺炎、肺纤维化等，A 组明显高于 B 组，其原因可能为： 腔内单次剂量过大，支气管痉挛，管腔狭窄； 周剂量过大，腔内放疗与体外照射间隔时间近； 个体差异； 受照射体积误差； 肺部其他疾病、肺功能、化学药物及吸烟等因素有关。由此可见，在总剂量不变的情况下单次量减少，分割次数增加，时间相对延长
14、对肿瘤周围组织和器官受量少、耐受性增加、并发症减少，这与文献报道相一致57 。说明适当的高剂量率腔内放疗不增加近期及远期并发症。还可看出外照射加腔内同步治疗肺癌虽然在适应征、剂量、时间间隔及其化疗、中西医结合治疗方面还有许多问题，存在不同观点，但临床疗效是肯定的，并被绝大多数患者所接受。采用在电纤镜下置施源管、定位、复查及判断疗效较普通纤支镜准确，操作时间短，简单、方便、安全，病人痛苦少，易接受，可门诊治疗，保证了腔内后装疗效质量，为改善中晚期不能手术，拒绝手术的原发性中央型肺癌及复发肺癌患者症状，生存质量，延长生存期提供了一种可行而有价值的治疗方法。【参考文献】1 孙燕，周际昌.临床肿瘤内科
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