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1、第十五章 多重障碍儿童,多重障碍，指生理、心理或感官上两种或两种以上障碍合并出现的状况（如盲聋、智力落后兼肢体障碍等）。,台湾的分类,1.以智能障碍为主的多重障碍； 2.以视觉障碍为主的多重障碍； 3.以听觉障碍为主的多重障碍； 4.以肢体障碍为主的多重障碍； 5.以其它某一显著障碍为主的多重障碍。,Kirk、Gallagher 与Anastasiow（1997）分类,1.智能障碍为主的多重障碍：智能障碍兼脑性麻痹、智能障碍兼听觉障碍、智能障碍兼严重行为问题等; 2.情绪困扰为主的多重障碍：例如自闭症、情绪困扰兼听觉障碍; 3.感觉器官为主的多重障碍：例如盲聋哑、Usher 症候群（Usher
2、s syndrome）等。,一、动作发展特点,(一)动作发育迟缓 运作发育迟缓或严重运动障碍是多重障碍儿童常见的特征之一。,(二)生理功能紊乱,1.慢性头痛、眩晕、头晕、恶心； 2.视力损伤者，常常有重影、视野模糊、对光线敏感度下降； 3.听力损伤者，常常对声音敏感度下降；,4.可能会出现味觉、触觉和嗅觉的改变； 5.睡眼无规律，生物钟颠倒； 6.身体协调性和平衡性差 7.运动速度和活动准确性下降。,二、认知发展特点,(一)难以参与讨论、理解指导语以及做笔记； (二)难以对手工任务集中注意力； (三)学习迁移困难，如从一门课到另一门课的迁移、从知识A到相似知识B的迁移；,(四)无法安排好工作和
3、环境，如经常遗忘该做的事或该带的东西； (五)阅读理解障碍； (六)容易固执已见，思维呆板； (七)元认知水平很低。,三、情绪发展特点,(一)长期的激动、易怒，好动或焦虑； (二)攻击性行为增多； (三)自我管理能力欠缺，对冲动的控制能力低下，对愤怒的控制力低下；,(四)难以应对变化，死板从事，缺乏对策； (五)过高估计自己； (六)对事物缺乏理解，判断力下降； (七)抗挫折能力下降，经常有过激情绪反应。,第二节 多重障碍儿童的学习,一、生活技能的学习 多重障碍者对于家庭有相当大的影响，过度保护教养方式时，在无形中多重障碍者就易被剥夺许多独立的机会，而过度冷漠的教养方式时，则多重障碍者容易遭受
4、失败挫折、缺乏自尊与自决、容易产生被遗弃与孤独冷漠的态度，并发展出极端的退缩、或攻击性防卫的反应行为。,(一)缺乏自理能力,生活技能差，比如穿衣、吃饭、大小便以及保持个人卫生。 需要特殊的技能训练，借助辅助设备和调整技能顺序，才能学会这些基本技能。 学习这些技能时，往往比其他单方面障碍的儿童学习的速度更慢，在学习某种技能时需要进行更多有指导的尝试。,(二)缺乏沟通能力,不能正常地理解他人和恰当地表达自我 无法使用有意义的手势和语言 可能连最简单的指令也无法理解和执行 较少会出现积极主动的与他人沟通的意识 没有正常人应有的情绪反应,(三)缺乏概括和保持能力,不能较好地使新技能得到概括和保持。 概
5、括就是将技能运用于除了最初学习的情景以外的场合； 保持就是在教学以后继续使用新技能。,二、适应行为的学习,多重障碍儿童适应行为包括作为个体发挥和保持自己独立性的程度如何；作为社会成员一分子，其圆满地完成他所接受的个人和社会责任的程度如何。 主要体现在社会性行为的属性上。,(一)社会性行为品质较低,多重障碍学生多数缺乏典型的社会交往，其所表现出的社会性行为往往要么过多，要么太少（退缩）。 有些人因需要更多的支持而不能注意到周围的人。,(二)刻板行为较多,多重障碍儿童的刻板行为较为普遍。 如前后摇动、反复摇手指、扭动身体等，有的还磨牙、旋转器物或学习用具等。,(三)伤害行为较多,多重障碍儿童的伤害
6、行为表现为自伤和伤害他人两种。 如有的多重障碍儿童用头或身体的某个部位撞击坚硬的物体，拧咬抓打身体，造成躯体伤害；还有的多重障碍儿童会产生攻击性行为，如打或咬别人等。,三、他人支持的学习,发展和学习更需要来自于自身之外的力量来支撑他们的各方面的学习与进步。 在方法上、途径上也更需要多样化和具有灵活性。,(一)护理方面的支持,健康护理往往会成为第一要务 有知觉损伤、骨骼缺陷、心脏、呼吸、病痛发作、饮食、消化及其它症候群等健康上的问题。家长与老师应与医师保持密切的合作关系，并注意按医师指示，按时复健并服用药物。,(二)行动方面的支持,行动辅具的使用与辅助科技的开发是一项非常重要的工作。 家长与老师
7、应该与辅具开发师、物理或职能治疗师合作以改善并提升多重障碍儿童的行动能力。 无障碍空间的开发也是未来的重点。,(三)安置方面的支持,应选择符合其能力及家庭状况的安置措施与机构来施行个别化教育方案与复健，促进其社会化。 多元化与常态化的安置有助于多重障碍者回归学校以及社会。 家长与老师应该参与多重障碍儿童的个别化教育计划会议，通过专业团队来获得最佳的安置与学习效果。,(四)沟通方面的支持,可以通过“多重感官法”、“松弛法”、“呼吸及说话的调节”、“口语技巧与口腔动作训练”、“音乐治疗”、“游戏治疗”、“扩大性、替代性沟通系统”（augmentative and alternative commu
8、nication，简称 AAC），以及语言“情境教学”（milieu teaching）来协助多重障碍儿童进行沟通训练与替代性沟通（Kaiser & Keetz,1992）。,(五)家庭方面的支持,家长应积极主动地和老师一起开展亲子教育活动，与老师充分沟通，为儿童创造一个有利的成长环境。,(六)情绪方面的支持,可以与学校辅导老师或医院的心理治疗师一起学习提高，多了解与接纳多重障碍儿童，多交流彼此的观念，以及提供良好的示范来协助多重障碍儿童。,(七)行为方面的支持,可通过“行为改变技术”（behavior modification techniques）、“角色扮演”（role playing）
9、、“感觉统合训练”（sensory integration）、情境仿真等方法来共同对多重障碍儿童进行教导和训练。,第三节 多重障碍儿童的学习训练,案例一,（一）个案简况 姗姗，女，2002年10月生，全盲、语言障碍、情绪和行为异常。 其母36岁时生下姗姗，孕前一直服用避孕药，后意外怀孕，从怀胎一个月开始吃药安胎，七个月时孩子早产，进入温箱60天。 父母双方家庭都没有相关病史，家庭也没有因这孩子的出生而受到打击，夫妻关系和好；,90天后，孩子视网膜出血，到医科大学第一附属医院治疗，医生建议做视网膜手术。 在孩子10个月大时，右眼做“玻璃体切割”手术，出院几个月后，家长发现孩子的眼睛有问题。,姗姗
10、情绪异常，经常会出现原因不明的哭笑和尖叫，情绪烦躁、郁闷。 她有严重的自我伤害及攻击他人的行为，当个人欲望得不到满足或身边的人忽略她时，就会用力地捶打自己的头，咬自己的手，大哭大叫，甚至用头撞击地板与其它硬物，或对与其接触的人有抓、咬、撞等攻击行为。,她有时会大声、长时间地笑，能认识自己的保姆，听到喜欢的歌曲或响声时会自我陶醉。但她不能理解老师的指令，不能进行简单的日常认知活动，显示出智力落后。 姗姗生活不能自理，有严重的语言障碍，有语音，但从没有说过一句完整的话；有自闭的倾向，不喜欢小伙伴，只愿一个人玩，对陌生的环境极不适应。,(二)学习训练,1情绪和行为矫治的主要原则 (1)个别化训练原则
11、 (2)个别治疗与集体治疗相结合原则 (3)注重家庭参与原则 (4)增强适应性行为原则,2情绪和行为问题矫治的方法,(1)游戏活动法 在游戏活动中愉快地玩耍，使之形成愉快、良好的心境，并促使其各种精细动作技能的发展；让她与其他小朋友游戏、相处，培养其初步的社会交往能力。,(2)认知行为塑造法,在进行社会技能训练时，我们先让她熟悉学校、班级等场所，消除她对陌生环境的畏惧，再让她听听我们的声音、触摸我们的手和脸，然后再和她一起游戏、玩耍，逐渐增加接触的次数时间，使她慢慢接纳我们。,言语交流训练,目标 模仿简单的音节； 用肢体语言表达自我的需要； 理解指令。,方法,搔痒，使她发出“咯咯”的笑声，并同
12、时重复对她说“好痒”； 电视示范，让她模仿电视节目的广告歌、广告词进行语言的学习。,做不喜欢的事情、吃喜欢或不喜欢的零食，刺激她进行“表达”，训练她用点头和摇头来表示“喜欢”、“不喜欢”，教她用带感情色彩的语音或笑声来表示“要”、“不要”等，并及时给予多次的强化，使她知道通过这些行为可以满足自我的愿望和要求，从而避免或减少行为问题的发生。,注意配合实情实境，不停地对姗姗说话。虽然缺乏应答，但却给了孩子听的刺激，相信慢慢会有所收获。 用多循环的方法，让其进行生活技能的反复练习，直到能够掌握或有所好转为止。 根据“实用为主”的原则，把饮食技能的学习作为重点，再逐渐过渡到对其穿脱衣裤、洗漱等方面的训
13、练。,(3)忽视和增强法,采用忽视法，即在没有影响到孩子自身或他人安全时，我们故意对她不理不睬，故意忽略她的存在，让她“自讨没趣”，逐渐停止发脾气。 等其情绪正常时，再及时予以强化，以增强良好行为来减少问题行为的发生。 在姗姗情绪好时，多表扬称赞她的表现，强化其良好情绪。,(4)奖惩疗法,针对严重的自伤及攻击性行为，采用了奖励和惩罚疗法 没有出现不良行为，就以实物（如其喜欢吃的食物等）或非实物（如称赞、表扬、喜欢听儿歌等）给予及时奖励；,针对姗姗有严重的咬手背、咬手腕、打头等自伤行为，我们采用束缚其双手进行惩罚的方法，有时也将她与所接触的人和当时场境暂时隔离开来，在保证安全的前提下把她转移到另
14、一环境中去，弱化其行为问题的发生，以减少不良行为出现的次数。,(5)身体放松法,对姗姗进行了身体按摩及运动训练，帮助她改善体质，使其肢体肌肉放松，从而缓解其不良情绪。 开始时每周训练12次，然后慢慢增加到每周34次，由教师和家庭保姆陪伴，观察并记录对她的按摩进展及效果，并与按摩师协商，及时调整其按摩康复计划。,（三）训练效果,姗姗的精神面貌有很大的改观，情绪较为愉悦，已基本能够接受父母与保姆之外的其他人。 通过行为塑造、忽视和增强疗法、奖惩疗法等训练，姗姗的哭闹行为大大减少，攻击他人及自伤行为有所抑制，社会性技能有所提高，能通过理解指令及运用动作、身体语言等表达自己的愿望和要求，还学会了简单的
15、生活技能。 通过身体放松训练，姗姗的精神状态大为改善，发生情绪和行为问题的次数明显减少。,案例二,（一）个案简况 嘉嘉，男，2003年2月出生，听力损失100分贝以上，全聋。智力发育落后，相当于中度智力低下，粗动作相当于3岁，精细动作相当于2.5岁，应人能相当于1岁，语言能力相当于10月。此外，还伴有注意缺陷多动症、情绪异常(经常在课堂上莫名其妙地哭笑和尖叫)、有攻击、破坏、自伤和刻板行为，生活不能自理等问题。,(二)学习训练,1对情绪和行为问题、ADHD的矫治 由于嘉嘉的行为对同学和他本人造成了很大的干扰和破坏作用,也给教师的行为管理造成很大的压力,因此,在嘉嘉刚入学时主要以行为矫正为主,同
16、时,建议家长带他到医院接受药物治疗。,(1)游戏活动法,让嘉嘉在游戏活动中宣泄自己的情绪情感,通过画画、玩积木、感觉统合训练、串珠子、前脚搭后脚地走直线,让他在不知不觉中训练粗大动作和精细动作技能,并逐渐培养其有意注意力。 在游戏活动中,嘉嘉还可观察和模仿其他儿童的学习和游戏活动,并学会如何与其他同学正常交往。在游戏活动中,我们注意对嘉嘉的适当行为予以强化,对其不当行为予以惩罚。,(2)惩罚法,上课时,嘉嘉经常趁老师不注意时用拳头击打旁边的同学,在游戏活动中,嘉嘉还经常用脚踢同学、用牙齿咬同学。采用惩罚法就是当嘉嘉发生攻击行为时,立即让他停止游戏,并没收其玩具,过5分钟再允许他参加游戏活动;有时候也采用罚站的方式来减少嘉嘉的攻击性行为。,(3)消退法,嘉嘉经常莫名地哭笑,特别是当老师未满足他的要求(如强行索要玩具)时,他更是躺在地上大哭大叫。 从行为分析技术的角度来讲,嘉嘉的大多数情绪和行为问题只是其寻求老师注意、进而满足自己不正当要求的一种手段。,采用消退法进行矫治,即当嘉嘉大哭大闹或莫名地哭笑时,对他故意不予理睬,任其哭闹,过一段时间后，
