第十六章肝胆胰疾病患者的护理

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1、第十六章 肝胆胰疾病患者的护理,第一节 门静脉高压症外科治疗患者的护理,门静脉高压症(portal hypertension)： 是指门静脉血流受阻、血流淤滞、门静脉系统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症。,一、护理评估,（一）健康史 （二）身体状况 1脾大及脾功能亢进 2呕血和黑便 3腹水 4体征 患者可有腹壁静脉曲张、黄疸、面色变黑、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育等。,一、护理评估,（三）心理、社会状况 （四）辅助检查 1实验室检查 2影像学检查 3内镜检查,二、护理问题,1恐惧 与突然大量呕血、便血、病情危重有关。 2有体液不足

2、的危险 与食管胃底曲张静脉破裂出血有关。 3体液过多：腹水 与肝功能损害致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加有关。 4潜在并发症：出血、肝性脑病、感染和静脉血栓。,三、护理目标,1患者恐惧心理得以减轻或缓解，情绪稳定。 2患者的体液不足得到改善。 3患者的腹水减少，体液平衡能得到维持。 4患者未出现出血、感染、肝性脑病、静脉血栓等并发症。,四、护理措施,（一）手术前护理 1心理护理 2急性大出血期的护理 3饮食护理 4控制或减少腹水的形成 5术前准备：分流术前2日口服肠道杀菌剂，术前晚灌肠，禁忌碱性溶液灌肠，防止术后肝性脑病；术前一般不放置胃管。,四、护理措施,（二）手术后护理 1

3、体位和活动：1周内不下床，取平卧位或低坡半卧位(15)，l周后可逐步下床活动 2病情观察 3引流管的护理 4饮食护理 术后2448小时肠蠕动恢复后可进流质，以后逐步过渡到正常饮食。分流术后患者应限制蛋白质摄入量，食物要细软、易消化，忌食粗糙和过热食物。 5保护肝功能,四、护理措施,（三）健康教育 1生活指导：规律生活，避免劳累和过度活动；进食高热量、丰富维生素饮食，维持足够的能量摄入；肝功能严重受损及分流术后患者，限制蛋白质的摄入；有腹水患者限制水和钠的摄入。进食无渣软食，避免粗糙、干硬及刺激性食物，禁烟酒，避免用力排便、剧烈咳嗽。 2用药指导与复查：指导患者遵医嘱服用保肝药物，避免使用对肝脏

4、有损害的药物，定期检查肝功能。,五、护理评价,1患者的情绪是否平稳，能否积极配合各项治疗、检查和护理。 2患者体液能否维持平衡，是否摄入足够的液体，生命体征是否稳定。 3患者有否出血、肝性脑病、感染或静脉血栓形成等并发症；若发生，能否得到及时发现和处理。 4患者腹水程度有无减轻，腹水引起的身体不适有无减轻，腹围是否缩小。,思考题,1门静脉高压症的重要表现有哪些？ 2门静脉高压症术后常见的并发症有哪些？如何护理？,第二节 原发性肝癌患者的护理,原发性肝癌(primary liver cancer)：是指发生于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。 原发性肝癌的大体分型可分三型：

5、结节型、巨块型和弥漫型。 原发性肝癌肝内血行转移发生最早也最常见，肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等。淋巴转移至肝门淋巴结最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。,一、护理评估,（一）健康史 （二）身体状况 1肝区疼痛：为最常见和最主要症状，约半数以上患者以此为首发症状，多呈间歇性或持续性钝痛、刺痛或胀痛。 2消化道和全身症状 ：早期常不易引起注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。 3肝肿大：为中、晚期肝癌的主要临床体征。 4其他,一、护理评估,（三）心理、社会状况 （四）辅助检查 1.实验室检查 (1)甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)测定 (2)血

6、清酶学 2影像学检查 包括B型超声检查、CT和MRl检查、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查。 3肝穿刺活组织检查,二、护理问题,1预感性悲哀 与担忧疾病预后和生存期限有关。 2疼痛 与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或手术、放疗、化疗后的不适有关。 3营养失调：低于机体需要量 与厌食、化学药物治疗的胃肠道不良反应及肿瘤消耗有关。 4潜在并发症：出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等。,三、护理目标,1患者愿意表达出悲哀，能正确面对疾病、手术和预后，并参与对治疗和护理的决策。 2患者疼痛减轻或缓解。 3患者能主动进食富含蛋白、能量、维生素等营养均衡的食物或接受营养支持治疗。 4患者未出现出血、肝性脑病、膈

7、下积液或脓肿等并发症；若出现，能被及时发现和处理。,四、护理措施,（一）手术前护理 1心理护理 2改善肝功能及全身营养状况 3病情观察：加强腹部体征的观察，若患者突然主诉腹痛，伴腹膜刺激征，应高度怀疑肿瘤破裂出血，应及时通知医师，积极配合抢救。 4肠道准备：术前3天进开始口服新霉素或卡那霉素，手术前晚清洁灌肠。,四、护理措施,（二）手术后护理 1体位及活动 病情稳定后宜取半卧位。肝手术后一般不宜过早起床活动。 2病情观察 3疼痛护理 4引流管护理 5饮食护理,四、护理措施,（三）介入治疗的护理 1常规准备 2导管护理：妥善固定和维护导管；严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包

8、扎，防止细菌沿导管发生逆行性感染；为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液23ml(25U/ml)冲洗导管。 3穿刺部位的护理：术后嘱患者平卧位，穿刺处沙袋加压1小时，穿刺侧肢体制动6小时；注意观察穿刺侧肢体皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，注意穿刺点有无出血现象。 4栓塞后综合征的护理,四、护理措施,（四）健康教育 1注意防治肝炎，不吃霉变食物。有肝炎肝硬化病史者和肝癌高发区人群应定期体格硷查，作AFP测定、B超检查，以期早期发现，及时诊断。 2注意营养，多吃含能量、蛋白质和维生素丰富的食物和新鲜蔬菜、水果。食物以清淡、易消化为宜。 3保持大便通畅，防止便秘，可适当应用缓泻剂。 4嘱患者及家属注意有

9、无水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和疲倦等症状，必要时及时就诊。定期随访，每23个月复查AFP、胸片和B超检查。,五、护理评价,1患者能否正确面对疾病、手术和预后。 2患者疼痛是否减轻或缓解。 3患者营养状况是否改善，体重是否稳定或有所增加。 4患者神志是否清醒，生命体征是否平稳，循环容量是否充足，尿量是否大于30ml/h；有无腹痛、腹胀、体温升高、白细胞及中性粒细胞增高表现。,思考题,1. 原发性肝癌的主要症状和体征有哪些？ 2. 如何护理原发性肝癌术后患者？,第三节 肝脓肿患者的护理,肝受感染后形成的脓肿，称为肝脓肿(1iver abscess)，属于继发感染性疾病。 一般根据病原菌的不同分

10、为细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿。临床上细菌性肝脓肿较阿米巴性肝脓肿多见。,一、细菌性肝脓肿 【护理评估】,（一）健康史 （二）身体状况 1症状 （1）寒战和高热：是最常见的早期症状，体温可高达3940，一般为稽留热或弛张热。 （2）肝区疼痛和肝肿大 ：肝区疼痛多为持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵涉痛或胸痛。 （3）并发症 2体征 （三）辅助检查,一、细菌性肝脓肿 【护理问题】,1体温过高 与肝脓肿及其产生的毒素吸收有关。 2营养失调：低于机体需要量 与进食减少、感染引起分解代谢增加有关。 3潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。,一、细菌性肝脓肿 【护理目标】,1患者体温恢复正常。

11、 2患者能主动进食富含蛋白、能量、维生素等营养均衡的食物或接受营养支持治疗。 3患者未出现腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克等并发症；若出现，能被及时发现和处理。,一、细菌性肝脓肿 【护理措施】,1高热护理 2用药护理 3病情观察 4营养支持 5引流管护理 6其他,一、细菌性肝脓肿 【护理评价】,1患者体温是否恢复正常。 2患者疼痛是否减轻或缓解。 3患者营养状况是否改善。,二、阿米巴性肝脓肿,思考题,1.细菌性肝脓肿的感染途径有哪些？ 2.细菌性肝脓肿的主要临床表现有哪些？,第四节 胆道疾病患者的护理,一、胆道系统解剖生理概述 【生理功能】,（一）胆汁的生成、分泌和代谢 1胆汁的生成和成分：

12、正常成人肝细胞、胆管每天分泌胆汁约8001200ml，其中约34由肝细胞分泌。胆汁中97是水，其他成分包括胆汁酸、胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱(卵磷脂)、胆色素等。 2胆汁的生理功能 乳化脂肪；促进脂溶性维生素吸收；抑制肠内致病菌生长和内毒素生成；刺激肠蠕动；中和胃酸。 3胆汁分泌的调节 4胆汁的代谢,一、胆道系统解剖生理概述 【生理功能】,（二）胆管和胆囊的生理功能 1胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠。 2胆囊 包括浓缩、储存、排出胆汁和分泌的功能。,二、胆石症及胆道感染患者的护理,胆石症(cholelithiasis)指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。 胆道感染是指胆囊壁和（

13、或）胆管壁受到细菌的侵袭而发生炎症反应，胆汁中有细菌生长。,【护理评估】,（一）健康史 （二）身体评估 1腹痛：表现为突发的右上腹阵发性剧烈绞痛，可向右肩部、肩胛部或背部放射。常发生于饱餐、进食油腻食物后或睡眠时。若继发感染，可出现Murphy征阳性。 2消化道症状 3中毒症状 4黄疽 当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典型的Charcot三联症：腹痛、寒战高热和黄疸。 （三）辅助检查,【护理问题】,1疼痛 与胆道结石、胆道梗阻所致胆汁流出不畅，合并胆道感染，胆管及肝胰壶腹括约肌痉挛有关；也与手术切口疼痛有关。 2体温过高 与梗阻、胆道感染、术后吸收热有关。 3体液不足 与恶心、呕吐、发热、

14、T形管引流、感染性休克有关。 4营养失调：低于机体需要量 与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染、手术创伤、术后长时间禁食等因素有关。 5潜在并发症：胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍。,【护理目标】,1患者疼痛减轻。 2患者感染得到有效控制，体温恢复正常。 3患者体液平衡能有效维持。 4患者营养状况得到改善。 5患者未发生胆道出血、胆瘘、多器官功能障碍等并发症，或发生后能得到及时发现、处理和护理。,【护理措施】,（一）手术前护理 1病情观察 2减轻或控制疼痛 3维持体液平衡 4对症护理 5. 心理护理,【护理措施】,（二）手术后护理 1病情观察 2一般护理 3T形管引流的护理：妥善固定引流管 ；保持

15、引流通畅；预防感染；观察引流情况；拔管。,【护理评价】,1患者疼痛是否减轻。 2患者感染是否得到有效控制，体温是否恢复正常。 3患者体液平衡能否有效维持。 4患者营养状况是否得到改善。,思考题,1. 胆石症患者的主要临床表现有哪些？ 2. T型引流管的护理要点有哪些?,三、急性梗阻性化脓性胆管炎患者的护理,急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)又称急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)，是在胆道梗阻基础上并发的急性化脓性细菌感染。,【护理评估】,（一）健康史 （

16、二）身体评估 本病发病急骤，病情进展迅速，除了具有急性胆管炎的夏柯（Charcot）三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克及中枢神经系统受抑制的表现，如神志淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷，故常称为雷诺（Reynolds）五联症。 （三）辅助检查,【护理措施】,手术多采用胆总管切开减压加T管引流术。 在准备手术的同时，必须：全身支持治疗，积极抗休克，补充血容量，改善微循环，纠正代谢性酸中毒，必要时使用肾上腺皮质激素、维生素、血管活性药物等以维持主要脏器功能，同时给予对症治疗，如降温、吸氧等；联合使用足量、有效的抗生素，控制感染。,思考题,1急性梗阻性化脓性胆管炎患者的典型症状有哪些？ 2急性梗阻性化脓性胆管炎患者的术前准备措施有哪些？,四、胆道蛔虫病患者的