《神经病学绪论与定位诊断》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经病学绪论与定位诊断（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、神经系统疾病：定位诊断,讲课教师：李长清 教授 学 时：3.0学时,神经病学：研究对象,神经病学(Neurology)：指临床神经病学，是从内科学中派生的一门临床医学。 研究对象:神经系统疾病（包括中枢神经系统、周围神经系统和骨骼肌疾病）。 研究内容：疾病病因、发病机制、病理、症状、诊断、治疗、康复、预后以及预防。,神经系统疾病：概念,神经系统疾病是指中枢神经系统、周围神经系统和骨骼肌由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、变性、遗传、先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍等引起的疾病。,神经系统疾病：主要临床表现,Disorders of motility：瘫痪、不自主运动 Disorde
2、rs of somatic sensation：疼痛、感觉减退 Disorders of reflex：浅反射减弱、病理反射 Disorders of aotonomic nervous system: 晕厥、出汗异常 Psychiatric symptoms：痴呆、认知行为异常,神经系统疾病：症状,不同于内科疾病的症状概念，包括主观感觉客观检查发现，按其发病机制分为四组： 缺损症状：如瘫痪、感觉减退 刺激症状：如局限性癫痫、灼性神经痛 释放症状：如肌张力增高、腱反射亢进、病理反射、锥体外系性动作增多 断联休克症状：如脑休克时中枢性偏瘫肢体的肌张力减低、深浅反射消失，脊髓休克时受损平面以下的弛
3、缓性瘫痪、反射消失等。,神经系统疾病：辅助检查,神经影像学：CT、MRI、DSA 神经电生理：EEG、EP、EMG 脑血流动力学：TCD 病理学：肌肉和神经活检 基因诊断：DNA印迹杂交、PCR CSF检查：压力、细胞、生化、病原 主要用于澄清病因及证实初步的诊断，不能取代临床方法，根据情况选作,神经系统疾病：诊断,收集资料：history、Neurological Examination、Laboratory Investigations、 定位诊断：用神经解剖生理等基础理论知识来分析和解释有关的临床资料，初步确定病变的解剖部位(anatomic,or topographic diagnos
4、is) 定性诊断：确定病变性质和病因（pathologic and etiologic diagnosis) 功能诊断：评价功能障碍的程度及其变化趋势（functional diagnosis),神经系统损害的定位诊断 (The topical diagnosis of neurologic disease),定义：用神经解剖、生理学等知识对患者的临床表现做出解释，从而确定疾病损害的部位。 根据患者的临床表现，按以下几个方面讲解 感觉障碍（disorders of sensation) 运动障碍(disorders of motility) 反射异常（disorders of reflex)
5、大脑半球病变(brain impair),感觉系统损害的定位诊断,1. 感觉的概念与分类 2. 感觉传导通路 3. 感觉障碍的临床表现 4. 感觉障碍的定位诊断,1. 感觉的概念与分类,感觉的概念： 作用于各个感受器的各种形式的刺激在人脑中的直接反映。 感觉的分类： 特殊感觉 浅感觉 深感觉 复合感觉,1. 感觉的概念与分类,特殊感觉： 视觉、听觉、嗅觉和味觉 来自视、听、嗅、味 浅感觉： 痛觉、温度觉和触觉 来自皮肤和黏膜,1. 感觉的概念与分类,深感觉： 运动觉、位置觉和振动觉 来自肌肉、肌腱、骨膜和关节 复合感觉：（皮质感觉） 实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉和重量觉等， 它是大脑顶叶
6、皮质对深浅各种感觉进行分析、比较和整合而形成的,2. 感觉传导通路 （痛觉和温度）,第一神经元：（脊髓后根节），突起作T型分叉，周围支至皮肤和黏膜，中枢支经后根进入脊髓，先在背外侧束上升23个节段，终止于后角细胞 第二神经元：（后角），发出纤维经前连合交叉至对侧侧索，成脊髓丘脑侧束上行，终止于丘脑外侧核 第三神经元：（丘脑外侧核），发出纤维经内囊后肢丘脑辐射上升，至大脑皮质中央后回的感觉区,2. 感觉传导通路（深感觉）,第一神经元：（脊髓后根节），突起作T型分叉，周围支至肌肉、关节、肌腱等，中枢支经后根进入脊髓后索，上升形成薄束和楔束，（薄束在后索内侧，传导下部躯干及下肢的深感觉，楔束在其外侧
7、，传导上部躯干及上肢的深感觉），终止于延髓的薄束核和楔束核 第二神经元：（延髓薄束核和楔束核），发出纤维交叉至对侧，形成内侧丘系上行，终止于丘脑外侧核 第三神经元：（丘脑外侧核），发出纤维经内囊后肢丘脑辐射上升，至大脑皮质中央后回的感觉区,感觉的节段性支配与周围性支配,节段性支配： 指每一脊神经后根的输入纤维来自一定的皮肤区域 如：乳头平面 T4， 脐平面 T10， 腹股沟平面 T12L1 周围性支配： 指每个周围神经内的感觉纤维分布区域，因为每个周围神经内可带有多个节段的脊神经纤维，因此周围神经在体表的分布与脊髓的节段性感觉分布不同,3. 感觉障碍的临床表现,根据病变性质分为抑制性症状和刺激
8、性症状两大类： 抑制性症状：感觉减退或缺失 刺激性症状：感觉过敏、感觉倒错、感觉过度、感觉异常或疼痛,3. 感觉障碍的临床表现,抑制性症状 感觉径路被破坏或功能抑制引起的感觉缺失或感觉减退 可以是痛觉、温度觉、触觉或深感觉的缺失或减退 感觉缺失：在神志清楚的情况下，对刺激不发生感觉反应 感觉减退(hypoalgesia)：对刺激的感觉能力降低或感觉程度减弱,3. 感觉障碍的临床表现,抑制性症状 完全性感觉缺失： 同一部位各种感觉（痛觉、温度觉、触觉、深感觉）均缺失 分离性感觉缺失： 同一部位只有某种感觉缺失，而其它感觉保存,3. 感觉障碍的临床表现,刺激性症状 感觉径路受到刺激或兴奋性增高引起
9、 包括感觉过敏（量的改变）、感觉倒错、感觉过度、感觉异常或疼痛（质变） 感觉过敏(hyperaesthesia)：轻微刺激引起强烈感觉，如一个轻的疼痛刺激引起较强的疼痛感受 感觉倒错(noseresthesia)：指非疼痛性刺激而诱发出疼痛感觉，如轻划皮肤有痛感，冷觉刺激当着热觉刺激,3. 感觉障碍的临床表现,刺激性症状 感觉过度(hyperpathia)：指感觉的刺激阈增高，反应剧烈时间延长 感觉异常(paraesthesia)：指没有外界刺激而发生的感觉，如麻、木、针刺感、蚁走感、束带感、肿胀感、电击感等 疼痛(pain)：痛觉传导通路受到伤害性刺激或对痛觉起抑制作用的正常神经结构受损引起
10、。 局部疼痛、放射性疼痛、扩散性疼痛、牵涉痛、灼性神经痛、中枢痛,4. 感觉障碍的定位诊断,依据：感觉径路不同部位受损，出现不同的临床特点，因此临床上根据感觉障碍的临床特点，可以确定感觉径路的受损部位,4. 感觉障碍的定位诊断,末稍神经病变：末梢型感觉障碍： 感觉障碍的部位在四肢的远端 呈对称性袜或手套状分布 愈向肢体远端，感觉障碍愈明显 常伴运动和植物神经功能障碍 见于多发性神经病时，病变侵犯周围神经的远端部分所致。,4. 感觉障碍的定位诊断,脊髓后根(spinal roots)受损：根型感觉障碍： 同侧 节段性分布 各种感觉缺失或感觉减退（无感觉分离） 相应神经根的剧烈放射性疼痛（根性疼痛
11、）， 见于脊髓髓外肿瘤、椎间盘脱出等。,4. 感觉障碍的定位诊断,脊髓病变：后角(posterior horns) 同侧 节段性分布 痛温觉缺失或减退，深感觉保留（感觉分离） 不伴根性疼痛,4. 感觉障碍的定位诊断,脊髓病变：前联合 节段性分布 双侧对称 痛温觉障碍，深感觉保留（感觉分离） 常见病变：脊髓空洞症,4. 感觉障碍的定位诊断,脊髓病变：半切损害 传导束型感觉障碍 后束（薄束和楔束）受损时，患侧病变水平以下的深感觉缺失或减退，并出现感觉性共济失调 脊髓丘脑束损害时，发生对侧受损平面23节段以下的皮肤痛觉、温度觉缺失或减退，仍保留深感觉及触觉 同侧受损平面以下上运动神经元性瘫痪,4.
12、感觉障碍的定位诊断,脊髓(spinal cord)病变：横贯性损害 传导束型感觉障碍 受损平面以下双侧深感觉障碍 受损平面以下双侧痛温觉障碍 受损平面以下双侧上运动神经元性瘫痪 大小便功能障碍,4. 感觉障碍的定位诊断,脑干(brain stem)病变：延髓外侧部 交叉性感觉障碍 同侧面部痛温觉障碍 对侧肢体和躯干痛温觉障碍,4. 感觉障碍的定位诊断,丘脑(thalamus)病变： 偏身感觉障碍： 对侧偏身感觉减退或缺失 痛觉减退较触觉、深感觉障碍轻 可伴有比较严重的自发性疼痛和感觉过度,4. 感觉障碍的定位诊断,内囊(internal capsule)病变： 偏身感觉障碍 对侧偏身感觉减退或
13、缺失 常伴偏瘫和偏盲。,4. 感觉障碍的定位诊断,皮质(cortex)病变： 皮质型感觉障碍 顶叶中央后回和旁中央小叶病变引起 表现为单肢感觉减退或缺失 阵发性感觉异常 复合感觉障碍,运动系统损害的定位诊断,1. 运动系统的组成 2. 随意运动的传导 3. 运动障碍的临床表现 4. 瘫痪的定位诊断,运动系统的组成,上运动神经元 （锥体系统）,下运动神经元,小脑系统,锥体外 系统,骨骼肌,随意运动的传导,运动障碍的临床表现,运动障碍的临床表现包括： 瘫痪(paralysis) 肌张力改变(change of muscular tension) 肌营养改变(musclar dystrophy) 共
14、济失调(ataxia) 不自主运动(involuntary movements) 这里我们只介绍瘫痪，其它将在示教讨论中介绍。,瘫 痪,概念：瘫痪：随意运动的肌力丧失或减退 不完全性瘫痪：肌力部分性减退 完全性瘫痪：肌力完全丧失 分类： 下运动神经元瘫痪：亦称周围性瘫痪，为下运动神经元径路损害引起的肌肉瘫痪 上运动神经元瘫痪：亦称中枢性瘫痪，为大脑皮质运动区或锥体束受损引起的对侧肢体单瘫或偏瘫,瘫痪的定位诊断,（1）上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪的鉴别 （2）上运动神经元性瘫痪的鉴别诊断 （3)下运动神经元性瘫痪的鉴别诊断,上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪的鉴别,上运动神经元性瘫痪的定位
15、诊断：皮质性瘫痪,单瘫：一个上肢、下肢或面部的瘫痪。（皮质运动区呈一条长带，局限性的病变仅损伤其一部分） 局限性阵发性抽搐：病变为刺激性时出现在对侧躯体有关部位，抽搐可按运动区皮质代表区的排列次序进行扩散，称为杰克逊癫痫，口角、拇指、食指或趾常为始发部位。 常见病变：肿瘤压迫、动脉皮质支的梗塞、动静脉畸形等。,上运动神经元性瘫痪的定位诊断：内囊型瘫痪,对侧比较完全的偏瘫（锥体束纤维在内囊部最为集中），常合并对侧偏身感觉障碍和对侧同向偏盲（三偏征）。 常见原因：脑血管疾病。,上运动神经元性瘫痪的定位诊断：脑干型瘫痪,交叉性瘫痪：损害侧损害平面的下运动神经元脑神经瘫痪和损害对侧身体的上运动神经元瘫
16、痪。如：中脑Weber综合征时，本侧动眼神经瘫痪，对侧面神经、舌下神经和上下肢的上运动神经元性瘫痪。,上运动神经元性瘫痪的定位诊断：脊髓型瘫痪,病变常损伤双侧锥体束 受损平面的下运动神经元性瘫痪，受损平面以下的上运动神经元性瘫痪。 截瘫：病变在胸髓时引起受损平面以下两下肢痉挛性瘫痪。 四肢瘫：病变在颈膨大以上时，引起四肢及躯干的痉挛性瘫痪。 常见原因：脊髓炎，外伤及肿瘤等引起的脊髓压迫症。,下运动神经元性瘫痪的定位诊断：前角型瘫痪,脊髓前角细胞受损引起，呈弛缓性瘫痪 瘫痪分布呈节段型，如颈5瘫痪引起三角肌瘫痪和萎缩 慢性起病者可见肌束性颤动（肉眼可辨认的肌纤维束跳动，部分未死亡前角细胞受到病变刺激所致）或肌纤维性颤动（肉眼不能识别，只能在肌电图上显示） 常见原因：脊髓前角灰质炎，肌萎缩性侧索硬化,下运动神经元性瘫痪的定位诊断：前根型瘫痪,瘫痪分布呈节段型 常伴根性疼痛和节段型感觉障碍 常见原因：髓外肿瘤、脊髓膜炎、椎骨病变等,下运动神经元性瘫痪的定位诊断：末梢型瘫痪,对称性四肢远端肌肉瘫痪或萎缩，常伴手套-袜型感
