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1、基线调查问卷范例_省_市_县农村社区为本备灾项目基线调查表受访户数 占全村 % 男 女 受访者已接受社区培训： 人 占总受访人数 % 汇总单位： 调查日期： 月 日至 月 日内 容项目前项目点基本情况（按工程内容而定） 镇 村(饮水工程)1.各组日常饮用水和生活用水从何处取2.各组离最近取水点距离3.各组取水方式4.受旱灾影响的人口数5.受旱灾影响的农田面积6.饮用水的卫生指标7.与饮用不洁水有关的疾病发病率 镇 村(植树工程)1.过去三年发生泥石流/滑坡的次数2.过去三年因泥石流/滑坡而死亡的人数3.过去三年因泥石流/滑坡而受影响的人口数4.过去三年因泥石流/滑坡而损坏的房数5.过去三年因泥
2、石流/滑坡而受灾的农地亩数6.村上已植树育林的种类及面积7.平均每年因泥石流/滑坡而修路的次数8.过去三年因泥石流/滑坡而修路，人均所投入的资金访问村干部内容11.每年召开村民代表大会的次数12.去年出席村民代表大会的人数13.作会议记录的形式（记录日期？出席人员？讨论事项？发言人的意见？采用纸还是笔记簿？如何存档？）14.村中每年举办集体活动的次数（文艺会/节庆/体育活动/清洁活动等）15.村中过去三年集资的次数及内容16.村民互助的情况（孤寡老人的情况？村民有否为村事务义务出工？过去有否帮助贫困学生、患病者等例子等）17曾否因灾进行紧急疏散？什么灾？几次？逃生路线？18村内有没有任何灾难预
3、警机制？内容？入户访问内容家庭经济、生活状况家庭经济、生活状况1.家庭人均年收入 元1000元以下 % 1000-1500元 %1500-2000元 % 2000元以上 %2.家庭经济主要来源养殖业 户，占 %； 种植业 户，占 %；外出打工 人，占 %；其它 户，占 %。3.每亩粮食产量（列出受访户中，最高至最低粮食产量的范围）（1） - 公斤，（2） - 公斤，（3） - 公斤4.村民平时饮用什么地方的水井水 户，占 %；溪水 户，占 %；积蓄雨水 户，占 %；河水 户，占 %其它 户，占 %； 5.平均每星期担水次数2次或以下 _户，占 %；3-5次 _户，占 % 6-8次_户，占 %9
4、次或以上_户，占 %7.取水点数/取水点距离/往来取水点时间1个： 户，占 %；2个： 户，占 %；3个： 户，占 %；4个以上： 户，占 %100米以下 户，占 %101-500米 户，占 %501-1000米 户，占 %1001米以上 户，占 %30分钟以下 户，占 %30-60分钟 户，占 %60-90分钟 户，占 %90分钟以上 户，占 %8.家人健康情况(列出受访户中三种最多人患有的疾病及其比例)健康： 户，占 %；疾病：1） ，占 %2） ，占 %3） ，占 %养殖业 户，占 %； 种植业 户，占 %；外出打工 户，占 % 其它 户，占 %9.知道村里实施项目名称。社区为本项目 户
5、，占 %；备灾项目 户，占 %；减灾项目 户，占 %；社区为本备灾项目 户，占 %；不知道 户，占 %；项目工作10.这个项目是做什么的？工程+培训+村民自行管理= %工程+培训= %工程/培训/其他= %红十字会组织11.项目是怎么来的？红十字会= %国内企业援助/政府援助= % 12.红十字会是做什么的？做善事+不是政府部门+其中一个红会特点= %做善事= %医院、政府部门或其它= %13.发生地震你怎么办？ （1）保持冷静，迅速跑到户外；（2）护头蹲在坚实家具旁；（3）不要收拾财物 （4）在室外离开建筑物，爬下；（5）其它正确的逃生方法请在方格内注明。答对2项或以上= %答对1项= %
6、不知道= %防灾自救及卫生知识防灾自救及卫生知识防灾自救及卫生知识14.山体滑坡或泥石流发生时要怎样逃生？（1）保持冷静，迅速环顾四周，向两侧跑；（2）遇高速滑坡无法跑离时，原地抱住大树等物；（3）不要收拾财物，尽快离开现场。答对2项或以上= %答对1项= %不知道= %15.如何躲避雷击？（1）不要拨打或接听电话；（2）拔除屋内电源插头；（3）快速跑向低洼处蹲下，双脚并拢，双臂抱膝，头部下俯，尽量缩小暴露面；（4）远离铁塔，去除身上金属物件；（5）离开高树或密叶树林 ；（6）不要许多人集中在一起，而要分散开 ；（7）躲入屋内，但不要靠墙；（8）离开水面，把身体擦干；（9）其它正确的方法： 。
7、 答对2项或以上= %答对1项= %不知道= %16.遇上山体塌方有人被埋该怎么办？（1）不要用大型机械或利器挖掘；（2）不能拖拉伤者；（3）清除伤者口腔和鼻腔的泥沙；（4）伤者服少量盐水；（5）送医院。答对2项或以上= %答对1项= %不知道= %17.如何改善村里人畜饮水困难和饮用水不卫生的现状？（1）保护好水源地；（2）修建水池，铺埋水管；（3）消毒饮用水；（4）处理好垃圾及粪便；（5）喝开水不要喝生水；（6）其它有效可行的方法 。答对2项或以上= %答对1项= %不知道= %18.知道过几天要下大雨，会做什么准备吗？（1）储备粮食或工具；（2）清理排水沟；（3）设计逃生路线和方法；（4
8、）其它: 。答对1项= %不知道= %19.手指被刀割破留血，会怎样处理伤口？（1）清理消毒伤口；（2）毛巾或纱布止血/包扎；（3）创可贴；（4）找医生处理答对2项或以上= %答对1项= %不知道= %20.被狗咬伤，应怎样处理？（1）以清水或肥皂水洗伤口；（2）注射狂犬病疫苗；（3）将动物隔离观察。答对2项或以上= %答对1项= %不知道= %21.有人从高处摔下来，出现骨折，应怎样搬动他？（1） 不可使身体屈曲+固定（2） 用担架或多人搬运。答对1项= %不知道= %22.夏天中暑该怎么办？（1）立即到阴凉通风处休息；（2）宽松衣带；（3）大量饮水；（4）用凉水擦拭身体。答对2项或以上=
9、%答对1项= %不知道= %23.有没有随地吐痰的习惯？没有= %有= %24.饭前、便后有没有洗手的习惯？都有= %只答一种= %都没有= %25.平时口渴时喝什么水？ 喝开水；喝生水= %= %26. 如何预防流感？（1） 保持良好的个人和环境卫生；（2）勤洗手；（3）接种流感疫苗；（4）注意休息，避免过度疲劳；（5）每天要开窗通风，保持室内空气流通；（6）其它有效可行的方法:_答对2项或以上= %答对1项= %不知道= %27.怎样有效防治肺结核？（1）注射预防疫苗；（2）不随地吐痰；（3）打喷嚏时用手掩口鼻；（4）定期体检；（5）保持室内空气流通。答对2项或以上= %答对1项= %不知道= %28.怎样预防乙肝？（1）接种疫苗；（2）及时隔离乙肝患者；（3）避免滥交；（4）处理血液或体液污染器具时，应戴胶手套；（5）不共用私人物品如剃刀、牙刷。答对2项或以上= %答对1项= %不知道= %29. 农药中毒应该怎么办？（1）清除患者口腔异物；（2）催吐；（3）用大量清水冲洗皮肤及衣物；（4）尽快送医院；（5）其它有效可行的方法请在方格内注明。答对2项或以上= %答对1项= %不知道= %30曾否因灾进行紧急疏散？什么灾？几次？逃生路线？31村内有没有任何灾难预警机制？内容？
