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1、肝 硬 化 Hepatic Cirrhosis,重庆医科大学第二临床学院消化内科 吴 蓉,主要内容,重点叙述本病病因及发病机理，代偿及失代偿期临床表现，重点在肝功能减退及门脉高压二大症侯群及并发症。 介绍相关实验室检查，肝功，血清纤维化标志，腹水及B超、X线、CT等影像学检查的临床意义。 诊断与鉴别诊断要点及治疗原则。,目的要求,掌握肝硬化的临床表现、并发症、诊断及治疗原则。 熟悉本病病因、发病机理及鉴别诊断。,概述,定义: 各种慢性肝病发展的晚期阶段。 病理学特征：弥漫性纤维化、再生结节、假小叶。 临床表现：肝功减损，门脉高压，多系统受累，多种并发症。,病 因,一、病毒性肝炎 是我国导致肝硬
2、化的最主要原因。 发展为肝硬化的主要是HBV，其次HCV，或HBV合并HDV感染；HAV、HEV一般不发展为慢性肝病。 预防,二、慢性酒精中毒: 欧美国家以此病因为常见。 每日摄入乙醇80g，达10年以上。 乙醇和乙醛：对肝细胞有直接毒性作用。 干扰肝细胞能量代谢,三、胆汁淤积：包括原发性胆汁性肝硬化（PBC）和继发性胆汁性肝硬化。胆汁酸和胆红素对肝细胞的毒性作用。 四、肝静脉回流受阻：慢性充血性心力衰竭，缩窄性心包炎，Buddi-Chiari综合征 五、药物或化学毒物：药物如双醋酚酊、甲基多巴。化学毒物如四氯化碳、砷、磷。 六、免疫性疾病：自身免疫性肝炎、多种风湿性免疫性疾病可演变为肝硬化。
3、,七、血吸虫病：血吸虫虫卵沉积在肝脏汇管区，导致 窦前性的门静脉高压 八、遗传代谢性疾病：肝豆状核变性（铜沉积）、血 色病（铁沉积）、-抗胰蛋白酶缺乏症 九、营养障碍：长期营养不足、不均衡、或肥胖、 糖尿病 十、隐源性肝硬化 ：病因不明 5%-10%,发病机理,各种致病因子,肝脏,肝脏变 硬变小,弥 弥 弥 漫 漫 漫 变 纤 结 性 维 节 坏 增 再 死 生 生,正常肝脏 结构破坏,HC广泛变性坏死，肝小叶纤维支架塌陷。 残存HC杂乱增生，形成不规则结节。 汇管区、肝包膜下大量纤维结缔组织增 生，向肝小叶中央V延伸。 包绕、分割再生结节，改建并形成假小叶。,肝小叶结构破坏，门静脉血管 网减
4、少，血液回流阻力 肝内广泛吻合支形成，肝动脉 的压力负荷阻碍门静脉正常回流,门静脉高压 肝实质血流,肝细胞变性坏死 纤维结缔组织增生 结节再生,门脉高压症侯群 肝功减损临床表现,恶 性 循 环,病 理,肝脏大体形态 早期肿大，晚期变小、变硬、变轻。 表面有大小不等的结节。 肝脏组织病理学改变 假小叶形成 肝脏病理分型 小结节性肝硬化：结节大小相仿，直径小于3mm 大结节性肝硬化：结节大小不等，一般大于3mm，最大直径5mm以上 大小混合性肝硬化,结节大小相仿，直径 一般35cm，最大不 超过1cm。 纤维间隔较细。 假小叶大小一致。,结节粗大，大小不均， 直径13cm，最大可 达5cm。 纤维
5、间隔窄宽不一。 假小叶大小不等。,return,临床表现,肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏35年，甚至10年以上。但是，大片肝坏死，36月即可形成肝硬化。 临床表现是认识肝硬化的主要途径，由于肝脏功能复杂，病理生理变化多样性，症状十分复杂。 临床上根据肝功能减损的程度，分为： 肝硬化代偿期 肝硬化失代偿期。,肝功能代偿期：肝功减损 症状：隐匿或甚微，无特异性，可有乏力、纳差、恶 心、腹胀等消化不良症状，因劳累而加重，休息 或治疗可缓解。 体征：肝脏轻度肿大，质中偏硬，脾脏轻中度肿大 辅助检查：肝功正常或轻度异常。影像学检查无特异 改变。,肝功能失代偿期：肝功减损、门静脉高压 肝功减损的临床表现
6、： 全身症状：乏力、倦怠、体重减轻 消化道症状：食欲减退，腹胀，肝区痛，腹泻等。 3. 出血倾向和贫血：皮肤瘀斑瘀点，鼻衄，牙龈渗血， 消化道粘膜出血。不同程度的贫血。 原因：肝脏凝血因子合成减少、脾功能亢进致血小板减少，毛细血 管脆性增加有关,4. 黄疸（jaundice）： 患者可出现轻中度的黄疸，与肝细胞损害程度有关，黄疸进行性加重，提 示预后不良。,5. 内分泌紊乱：肝功减损后 雌激素在肝脏灭活雌激素水平反馈作用雄激素水平 男性性欲减退，睾丸萎缩，男性乳房发育，女性月经不调，闭经，甚至不孕等。皮肤毛细血管扩张，肝掌，蜘蛛痣。 继发性肾上腺皮质功能减退症：由于雌激素 反馈抑制垂体分泌促肾
7、上腺皮质激素（ACTH）肾上腺皮质激素，不能反馈抑制促黑色素分泌 黑色素，故表现有皮肤色素沉着，以面部及其它暴露部位明显 ，称肝病面容。 醛固酮，抗利尿激素灭活 表现为水钠潴留。 总T3，游离T3降低。,门脉高压（portal hypertension）的临床表现： 1、侧支循环的建立与开放：门V压力200mmH2O 食管和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉扩张,食管下段和胃底静脉曲张,临床表现为上消化道出血。,腹壁和脐周静脉的曲张,在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐为中心向上或向下腹延伸。,痔静脉扩张,痔核形成，临床上主要表现为便血。,return,侧枝循环代偿性开放的后果： 曲张静脉出血等致
8、命性事件 肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎 药物半衰期延长 门静脉血栓,2、腹水（ascites） ：,腹水形成机制： 门静脉压力增高：肝窦压增高、内脏血管床压力增高。 （正常门脉压为130240mmH2O，300 mmH2O即可产生腹水） 血浆胶体渗透压降低：肝脏合成白蛋白能力下降，低蛋白血症。 有效血容量不足：内脏动脉扩张，血液瘀滞，有效血容量下降， 激活交感神经系统、肾素血管紧张素醛固酮系统活化， 抗利尿激素，致钠水潴留。 肝脏对抗利尿激素（ADH）,醛固酮的灭活减少水钠潴留。 肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力，肝窦内压增高，肝淋巴液生成增多， 自肝包膜表面漏入腹腔，参与腹水形成。,腹
9、 水 （ascites）,3、脾脏肿大（splenomegaly）：,门脉高压致淤血性脾肿大。 7085%的患者出现脾脏轻中度肿大，达正常的 23倍，少数呈巨脾，质中或硬。 脾功能亢进：三系或一系减少,肝硬化体征： 视诊：肝病面容，面色晦暗、皮肤巩膜黄染、蜘蛛 痣、肝掌、男性可有乳房发育。 触诊：早期肝脏肿大可扪及。 晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，触诊可扪及锐利 的边缘，质硬，表面结节感。脾脏轻到中度肿大， 下肢常有水肿。 叩诊：移动性浊音阳性。 听诊：伴有腹泻和消化道出血的患者，肠鸣音可有亢进。,并发症,一、上消化道出血： 最常见的并发症，肝硬化死亡的主要原因。 常见原因：食管下段-胃底静脉曲
10、张破裂出血； 门脉高压性胃病 诱因：粗糙食物，某些药物，咳嗽，呕吐等。 临床表现：突然大量呕血，或黑便，常伴休克。,二、感染： 易感因素：肝硬化患者免疫力低下 门静脉高压使肠粘膜屏障功能降低 肝脏作为机体的重要免疫器官，功能降低 脾亢或是脾切除后，免疫力降低 肝硬化常伴有糖代谢异常，糖尿病使机体抵抗力 降低。,脾功能亢进，白细胞减少,巨噬细胞吞噬功能枯否氏细胞,侧支循环建立与开放，门体分流，菌血症,肠道粘膜瘀血、水肿、通透性细菌透过肠壁进入腹腔,非特异性免疫功能 细胞免疫功能 80%的IgM杀菌能力,易感部位：呼吸道、消化道、泌尿道、胆道 病原菌：G杆菌多见，其次为厌氧菌 特殊感染：自发性腹膜
11、炎 （spontaneous bacterial peritonitis, SBP） 结核性腹膜炎 （tuberculous peritonitis）,自发性腹膜炎 (spontaneous bacterial peritonitis, SBP) 定义：肝硬化患者在无任何邻近组织炎症、腹腔内感染原的情况下出现的腹膜和（或）腹水细菌感染。 临床特点： 致病菌：主为G杆菌，其次为厌氧菌。 症状：畏寒、发热，腹痛、腹胀及腹泻， 腹水进行性增加，尿少。不典型者，肝功进行性恶化，发生低血压休 克，甚至诱发肝性脑病。 体征：腹部压痛、腹膜刺激征。 辅助检查：白细胞增加，腹水渗出液性质，腹水培养可获得阳性结
12、果。,三、肝性脑病 是肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。 主要临床表现是：性格行为失常，意识障碍，昏迷。 四、电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症、低钾低氯血症、酸碱平衡紊乱 诱因：摄入不足、大量放腹水、利尿、腹泻， 继发醛固酮增多,五、原发性肝癌： 肝癌发生的高危人群： 35岁以上 乙肝或丙肝病史大于5年 肝癌家族史、来自于肝癌高发地区 每36月要随访：腹部B超、肝功和AFP的定量检查 争取做到早诊断、早治疗。,六、肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS） 定义：发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本生并无器质性损害， 故又称功能性肾衰。 诱因： 感染，特别是自发性
13、腹膜炎 大量放腹水 肝硬化大量腹水 消化道大出血 水电解质紊乱 使用肾毒性药物,发病机制：全身血液动力学的改变 1、内脏血管床扩张 2、心输出量相对不足 3、有效血容量不足 4、交感神经系统激活、肾素血管紧张素醛固酮系统活化 最终导致肾皮质血管强烈收缩，导致肾皮质血流量下降，肾小球 滤过率下降,临床表现特点： 自发性少尿或无尿。 氮质血症、血肌酐升高 稀释性低钠血症 低尿钠 临床分型： 型：急性肾功能不全，2周内血肌酐升高超过2倍 型：稳定或缓慢进展的肾功能损害,肝肾综合征诊断标准： 1、肝硬化合并腹水 2、急进型血清肌酐浓度在2周内升至2倍基线值 缓进型血清肌酐 133mmol/L 3、停利
14、尿剂至少2天以上并经白蛋白扩容后，血清肌酐没有改善 4、排除休克 5、目前或近期没有应用肾毒性药物或扩血管治疗 6、排除肾实质性疾病,七、肝肺综合症（hepatopulmonary sydrome, HPS） 定义：发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关而过去无心肺疾病基础。 临床特征：严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加的三联征。患者多伴有呼吸困难，发绀和杵状指。 发病机制：肺内NO增加，导致肺内血管扩张 血管壁增厚，通气/血流比例失调,八、门静脉血栓形成或海绵样改变： 血栓形成缓慢，可无明显表现。 如门静脉完全阻塞：剧烈腹痛、腹胀、便血、休 克、脾脏迅速增
15、大、腹水迅速增加。,辅助检查,三大常规： 代偿期：一般正常。 失代偿期： 不同程度的贫血 脾亢时：白细胞，血小板 尿胆红素、尿胆原 大便隐血阳性,肝功能试验 血清酶学： ALT、AST、GGT、ALT 蛋白代谢：白蛋白下降、白球比例倒置 胆红素:不同程度升高，黄疸进行性，提示预后不良。 凝血酶原时间：反映肝脏合成、储备功能。 其他：肝纤维化的指标,免疫学检查： 病毒性肝炎的血清标志物检测 甲胎蛋白 血清自身抗体测定,影像学检查 1. B超：经济，无创。显示肝脏大小，形态，脾脏的大小，门静脉、脾静脉直径，有无腹水，有无占位性病变。 2. X线检查：食道静脉曲张：虫蚀样，蚯蚓样充盈缺损。胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损。 3. CT和MRI检查：特别对于肝癌的诊断价值高于腹部B超。 内镜检查明确有无食道胃底静脉曲张及程度,腹水检查： 腹水常规：区分漏出液和渗出液 怀疑自发性腹膜炎：腹水培养药敏 怀疑结核性腹膜炎：腹水找TB杆菌，TB-Ab 怀疑肿瘤性腹水：腹水找癌细胞（脱落细胞检查） 血清腹水清蛋白浓度梯度（serum ascites albumin gradient，SAAD） 11g/L为门脉高压引起，漏出液 11g/L非门脉高压引起，渗出液,腹水常规检查,漏出液 渗出液 外观 澄清或微混 浑浊，乳糜样、血性、脓性 蛋白定量 25g/L 30g/L 比重 1.018
