经典：常见心电图诊 断与 临床

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1、常见心电图的诊断与临床,江苏省中医院急诊科 陈 剑,心脏的传导系统,心肌细胞的5种类型与3种功能,窦房结,房室结,希-浦氏系统,心房肌,心室肌,起搏功能,收缩功能,传导功能,正常窦性心律,窦性P波：、avF导联直立，avR导联倒置 心率：60100次/分 P-R间期 0.120.20 s P-P间期互差0.12 室内传导正常：即QRS时限在肢导联0.1s,胸导联0.11s,窦性心动过缓,窦性P波 心率60次/分 P-R间期0.12秒 常伴窦性心律不齐,窦性心动过缓,窦缓的临床意义,病因： 生理性：运动员、睡眠状态 病理性：中枢性、药物、全身代谢性疾病、电解质、心源性 处理原则： 无症状时动态观

2、察 有症状时药物提高心率或起搏治疗,窦性停搏,较正常的PP间期为长的时间内无P波发生 同时无QRS波群(可出现逸搏QRS) 长P-P与窦律周期不呈整倍数关系,指窦房结由于某些原因不产生冲动,窦性停搏,窦性停搏,较长时间的停搏可出现眩晕、黑朦、或意识障碍， 严重者发生抽搐（Adams-Stokes Syndrome）,临床意义： 常见于迷走神经张力过高者或颈动脉窦过敏者 也可见于：AMI、窦房结病变、药物影响（洋地黄 、奎尼丁等）,诊断及治疗,诊断： 详细了解病史： 动态观察心电图： 窦结功能的激发试验： 治疗：无症状时可动态观察，有症状时起搏治疗,病态窦房结综合征（SSS）,心电图特点 持续而

3、显著的窦性心动过缓（心率50bpm） 窦性停搏或窦房阻滞 心动过缓心动过速综合征 房室交界区逸搏或逸搏心律，或房室交界区传导障碍（双结病变） 部分病人最后发展为慢性房颤,病态窦房结综合征（SSS）,起搏器,早搏,概念 是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的冲动激动心室 早搏发生机制 折返激动，主要的机制 触发活动 异位起搏点兴奋性增高 早搏分类 室性早搏，最常见 房性早搏 交界性早搏，较少见,室性早搏,冲动起源于心室某个部位，最常见，心电图特点 提前出现的宽大畸形的QRS波，QRS时间0.12s 其前无相关P波，其后偶有逆行P波 代偿间歇完全 T波多与主波方向相反（继发性T波改变）,二联律

4、,每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩,三联律,每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩,成对室性期前收缩,连续发生两个室性期前收缩称为成对室性期前收缩,间位性室性期前收缩,室性期前收缩出现于两个正常窦性搏动之间，无代偿间期,多形性室性期前收缩,同一导联内，室性期前收缩形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩,异位激动起源于心房，较常见，心电图特点 提前出现的P波，形态与正常的P波有差异 PR间期0.12s 多数P波后伴有正常的QRS波群 代偿间歇不完全 如果QRS增宽，称为房早伴室内差异性传导,房性期前收缩,房性早搏,房早未下传,房性早搏,房早伴右束支型差异传导,房性早搏,交界性早搏,起源于房室结、

5、或结希区，较少见，心电图特点 提前出现的QRS波，与正常窦性者相同或略有变异 出现逆行P波（II、III导联P波倒置，aVR直立） P波可出现于QRS波群前、之中或之后，P-R0.12s，R-P0.20s 代偿间歇多数完全 QRS波群也可出现差异传导,交界性早搏,交界性早搏伴逆传P波,早搏的临床意义与治疗,临床意义 生理情况：正常健康人、情绪激动、过劳、吸烟、饮酒等 心脏病：可见于各种心脏病如冠心病、高血压等 其他病理情况：上呼吸道感染、胆道疾病、电解质紊乱、 缺氧等 治疗 病因治疗 一般治疗 药物治疗：镇静药 受体阻滞剂 洋地黄 钙通道阻滞剂 射频消融治疗,窦性心动过速,窦性P波 心率成人1

6、00bpm 或儿童（140bpm 或儿童（16岁） 120bpm P-R间期0.12秒 特点：心率多在100180bpm，逐渐开始逐渐停止，可伴发继发性ST-T改变,窦性心动过速,窦速的临床意义,原因： 生理性：活动、饮酒、情绪波动等 病理性：发热、甲亢、贫血、各种心脏病、心衰 药物因素：如应用阿托品、麻黄素或6542 处理原则： 去除诱因，治疗原发病因,异位性心动过速,概念 指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（可理解为早搏连续三次或三次以上出现），最常见的是阵发性心动过速 分类 房性心动过速 交界性心动过速 室性心动过速,室上性心动过速,阵发性室上性心动过速（PSVT),类型

7、：包括房性心动过速和交界性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT）：占60 房室折返性心动过速（AVRT）：占30，即隐匿性预激 综合征 窦房结内折返性心动过速：占4 阵发性房性心动过速：占2,发生机制：主要机制是折返激动，通常由早搏诱发 房室结内折返性心动过速（AVNRT）：存在房室结双径路，径路：传导慢，不应期短；径路：传导快，不应期长 房室折返性心动过速（AVRT）：房室结外存在隐匿性房室旁路通道，此通道只能逆传 窦房结内折返性心动过速：类似于房室结内折返性心动过速 阵发性房性心动过速：心房内异位起搏点自律性增高所致，多伴有器质性心脏病,阵发性室上性心动过速（PSVT),折返形成的

8、条件,一次新的适时的刺激 至少有一个环形通路 构成环路的一支存在单向阻滞 (通常为前向阻滞),预激综合征,最早称为Wolff-Parkinson-White综合征 概念：心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部分或全体 解剖学基础：存在正常传导途径之外的房室旁路 发生心动过速的机制：折返,异常传导通道的分类与命名,Kent束，连接心房与心室，又称 房-室旁道，表现为WPW综合征 James 束，连接心房与房室结远端或希氏束，又称房-结旁道或房-希旁道，表现为LGL综合征 Mahaim束，连接房室结或希氏束与心室，又称结-室束或希-室束,预激综合征旁道,SAN,AVN,H

9、is Bundle,Kent Bundle,James Bundle,Mahaim Bundle,预激综合征WPW,预激综合征WPW,阵发性室上性心动过速（PSVT),临床意义与治疗,预激综合征多见于健康人（无器质性心脏病），少数伴有心脏病如Ebstein畸形或VSD 预激综合征本身没有危害，其主要危害是可引起房室折返性心动过速 WPW综合征如合并房颤，经旁路前传可引起快速的心室率，可引发室颤,临床意义与治疗,药物：抑制折返回路的前向与逆向传导，首选腺苷，次选异搏定，其他可选用心律平、胺典酮或洋地黄药物，适用于临时中止心动过速发作 导管射频消融术：是根治性方法，应作为首选 外科手术：适用于伴有

10、心脏疾病需行心脏手术者 有血流动力学障碍时：首选电复律,室性心动过速,发生机制：主要是折返激动引起,室性心动过速,心电图特点 QRS波群呈室性（宽大变形），0.12s，多数0.14s 心室率140200次/分 心室律基本整齐，RR互差一般在0.04秒以内 伴有继发性ST-T改变， T波与主波相反 可出现房室分离，心室夺获或室性融合波,室性心动过速,室性心动过速持续时间 30s，称为持续性室性心动过速,室速的诊断,重点是寻找室房分离（VT时占6075） 描记12导联心电图 长条记录最易显露P波导联（V1或下壁导联）的心电图 逆行P波数量少于QRS数量 ST-T形态的不规整提示室房分离 寻找心室夺

11、获和室性融合波 食管导联心电图,终止室速发作,伴血流动力学障碍时：直流电复律 伴心肌缺血时：利多卡因或普鲁卡因胺 洋地黄中毒时：停用洋地黄，并用利多卡因、补钾,预防复发,控制原发疾病 药物治疗 介入治疗 手术治疗,尖端扭转性室性心动过速,一种严重的室性心律失常 心电图特点 发作时可见一系列宽大变形的QRS波群 每310个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向 每次发作持续数秒数十秒，或者转为正常窦性心律，或者转为心室颤动 临床上表现为反复发作晕厥或阿斯综合征,尖端扭转性室性心动过速,临床意义 先天性长QT间期综合征 严重的房室传导阻滞，逸搏心律伴巨大T波 严重低血钾 药物因素：抗心律失常药物奎尼

12、丁,心室扑动,心室扑动发生的条件 心肌严重受损或缺氧、代谢紊乱 异位激动落在易颤期 心电图表现 P-QRS-T波群均消失，代之以连续快速而相对较规则的振幅较大的心室扑动波（正弦波），频率200250bpm 心室扑动不能持久，或者很快转复，或者转为室颤,心室颤动,是心室停搏的表现之一 ，心室完全丧失了排血功能，血流动力学上相当于心脏停跳 心电图表现 P-QRS-T波群均消失，代之以大小不等、形态各异、极不规则的室颤波，频率200500bpm 临床意义 室扑和室颤见于严重的器质性心脏病，如急性心梗、洋地黄中毒、严重的电解质紊乱，常为死亡前的表现,室扑 心室停搏 室颤,室扑与室颤,心房扑动,病因：无

13、器质性心脏病者。 已有心脏病者 代谢性及全身性疾病 临床表现：持续时间不定,多数持续时间较短 心房收缩功能存在栓塞发生率低 刺激迷走神经心室率下降 增加交感神经张力心室率增加心悸 颈静脉扑动及第一心音强度变化,心房扑动心电图改变,窦性P波消失，代之以规律的锯齿状扑动波（F波） 等电位线消失 F波振幅一致、形态相同，频率250350bpm 房室传导比例一般为2：1或4：1，少数不规则 QRS波群形态大多正常，心室率多数规则或不规则（传导比例不固定时）,房扑的分类 根据II、III、aVF导联的F波的方向，分为 I型房扑（普通型）：F波在II、III、aVF导联尖端向下，频率300bpm，最常见，

14、可被超速抑制终止 II型房扑（不典型）： F波在II、III、aVF导联尖端向上，频率300bpm，极少见，不能被超速抑制终止 不纯性房扑：如果F波的振幅和间距有较大差异，频率300bpm，称为不纯性房扑,心房扑动心电图改变,心房扑动心电图改变,房扑治疗,电复律 超速抑制 药物复律 介入治疗：射频消融,心房颤动,普遍性 危害性 最严重的并发症血栓栓塞致死致残 AF本身可引起心腔扩大，促发心功能不全 快速AF可诱发室速和室颤，引起严重的血流动力学紊乱 慢性AF还可引起心动过速性心肌病，导致心脏器质性改变 复杂性 其病因极为广泛且复杂,房颤的临床体征 房颤本身的体征：心律绝对不齐、心音强弱不等、脉

15、搏短拙 例外情况 房颤合并完全性房室传导阻滞时心律规整 平均心室率较慢时，无脉膊短拙发生。 原发病的体征：随原发病的不同可有不同的体征 血栓栓塞的体征：栓塞于不同部位则出现相应的体征,心房颤动,房颤的发生机制,During sinus rhythm,the SA node serves as the hearts pacemaker while the AV node acts as the gatekeeper to the ventricles,Illustration depicting macro reentrant circuit activity during a run of c

16、omplex atrial fibrillation,房颤的发生 心房扩大 无数小折返形成,房颤心电图特点,房颤的分类,按房颤发生的时间分类 阵发性房颤：房颤呈短阵发作，持续时间数分钟不等，通常小于1个月，可自行转复为窦性心律 持续性房颤：房颤持续时间在1个月以上，常为数月到数年不等，可能被转复并维持窦性心律 永久性房颤：房颤呈慢性持续性，时间多在数年到数十年左右，且不能转复为窦性心律 初发性房颤：发生于48小时以内的AF称为急性AF。约60%的急性房颤在起病8小时以内自动转复窦律,器质性病变 风湿性心脏病 冠心病 高血压 甲状腺机能亢进等 无器质性心脏病 特发性房颤,房颤的临床意义,急性及阵发性房颤的治疗,治疗目标是减慢快速的心室率： 洋地黄类药物 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 复律： 电复律 药物复律,慢性房颤的治疗,治疗原发病因 预防栓塞并发症 控制心室率 复律,心脏传导阻滞,病因 器质性损害：炎症、缺血、