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1、1,细菌耐药性变迁给我们的提示与抗菌药物合理使用,2,CHINET中国细菌耐药性监测,（华山医院抗生素研究所发布数据）,3,上海华山医院 上海瑞金医院 北京协和医院 卫生部北京医院 上海儿科医院 湖北同济医院 广州医学院一附院 上海市儿童医院 安徽医科大学一附院 内蒙古医科大学一附院,浙江邵逸夫医院 甘肃省人民医院 新疆医大一附院 昆明医大一附院 中国医大一附院 天津医科大学总院 四川大学华西医院 宁波龙赛医院 上海浦东人民医院 湖北秭归县人民医院,CHINET中国细菌耐药性监测 （2015年）,参加单位,4,2015年CHINET监测网各医院的菌株数（88778株）,5,CHINET历年来监
2、测的菌株总数,CHINET中国细菌耐药性监测网2015年年度报告,6,CHINET中国细菌耐药性监测网2015年年度报告,CHINET历年来监测的菌株构成情况,7,2015年CHINET监测网临床分离菌在 门急诊和住院患者中的分布,CHINET中国细菌耐药性监测网2015年年度报告,8,CHINET历年来监测的菌株构成情况,CHINET中国细菌耐药性监测网2015年年度报告,9,CHINET中国细菌耐药性监测网2015年年度报告,2015年CHINET 88778株临床分离菌在 各类标本中的分布,10,CHINET历年来监测标本来源,11,CHINET耐药监测主要菌种分布,12,2005-20
3、10年前六位：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌和阴沟肠杆菌 2011年起：肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌排名开始上升,CHINET 2005-2015监测的主要革兰阴性杆菌分离率,13,CHINET中国细菌耐药性监测网2015年年度报告,CHINET 2005-2015 MRSA和MRCNS的检出率,14,MSSA(4696株)与MRSA(3477株) 耐药率（%）,CHINET中国细菌耐药性监测网2015年年度报告,15,CHINET中国细菌耐药性监测网2015年年度报告,MSCNS(631株)和MRCNS(3411株) 耐药率（%）,16,CHINET中国
4、细菌耐药性监测网2015年年度报告,粪肠球菌(3363株)和屎肠球菌(3949株) 耐药率（%）,17,CHINET 2005-2015产ESBLs菌株的检出率,CHINET中国细菌耐药性监测网2015年年度报告,18,17309株大肠埃希菌耐药率（%）,CHINET中国细菌耐药性监测网2015年年度报告,19,CHINET中国细菌耐药性监测网2015年年度报告,12552株克雷伯菌属耐药率（%）,20,CHINET 2005-2015肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率,CHINET中国细菌耐药性监测网2015年年度报告,21,3712株肠杆菌属细菌耐药率（%）,CHINET中国细菌耐药性监测网
5、2015年年度报告,22,38421株肠杆菌科细菌对抗菌药的耐药率（%）,23,CHINET中国细菌耐药性监测网2015年年度报告,7700株铜绿假单胞菌耐药率（%）,24,CHINET中国细菌耐药性监测网2015年年度报告,9503株不动杆菌属(鲍曼不动93.4%)耐药率（%）,25,21841株非发酵菌耐药率（%）,26,广泛耐药革兰阴性杆菌的检出率,XDR:广泛耐药菌株（除黏菌素和替加环素外的其他抗菌药物全耐药）,27,不同病原菌耐药特点不同。 病原菌耐药性不断在变化。 警惕肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率上升。 泛耐药菌株在多种病原菌中出现并有上升趋势。,小 结,28,28,抗菌药物合
6、理使用，迫在眉睫！ 功在当代、利在千秋！,细菌耐药变迁给我们的提示：,29,1. DDD ？ 2.一类切口的预防用药？ 3.分级管理？,抗菌药物的合理使用仅仅关注：,30,30,临床微生物实验室能力建设,抗菌药物的合理需要加强：,2009年1月卫生部关于合理应用抗菌药物的星火计划启动,三年180个省市8个专业组,包括微生物实验室,药房,呼吸,血液,儿科,ICU,感染科,30000-45000个医生或实验室接受培训。,32,32,临床微生物实验室应具备什么样的能力？,满足临床需求！,33,33,既快又好提供有价值的结果！,34,34,1.仪器 2.场地 3.人员（人数、学历、职称等） 4.检测能
7、力（细菌、真菌、结核，非典型病原体，少见病原体） 5.科研条件,（一）平台建设,35,35,（二）人员能力建设,36,1.细菌培养 1. 药敏试验 = ？,37,（一）做好细菌耐药监测，提供流行病学数据 （二）指导标本的采集和运送，评估标本是否合格 （三）参与医院感染控制 （四）参与临床会诊 （五）结果的咨询、解释与沟通 （六）病原学诊断及药敏结果,临床微生物学检验工作者应具备的能力,38,临床常见病原菌组成 病原菌的耐药现状 病原菌的耐药趋势 （多重耐药、泛耐药等） 不同感染部位病原菌的流行病学特征,提供流行病学数据,39,39,39,心中有“数”，有的放矢！,抗菌药物的合理使用：,40,（
8、二）指导标本的采集、运送，评估标本是否合格的能力。,41,41,（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施；医疗机构按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。,2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,42,（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医疗机构要采取综合措施，努力提高微生物
9、标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。,2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,43,不明原因的发热(38)或体温过低(36) 白细胞升高，粒细胞减少 畏寒、寒颤 皮肤黏膜出血 昏迷 多器官衰竭 血压降低 肝脾肿大 关节疼痛 突然发生的急性呼吸、体温和生命体征的改变 严重的局部感染(
10、脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，)； C反应蛋白、降钙素原（PCT）、1,3-D葡聚糖（G试验）升高,可疑感染患者出现以下一种或几种特征时，可以考虑采集血培养（采血指征）,44,44,提高标本质量，需要意识改变。,45,什么是强大的抗菌药物？ 强大的抗菌药物就会有效么？ 严重感染就需要用强大抗菌药物么？,46,2.只选对的，不选贵的？,47,（三）参与医院感染控制,临床微生物学检验的作用,48,密切关注细菌种类及药敏的变化,泛耐药铜绿假单胞菌PFGE电泳图谱,1 2 3 M 5 6 7 8 M 9 10 11 12 12,泛耐药铜绿假单胞菌同源性分析,17 18 19 M 20
11、 21 22 23 12,50,（四）参与临床会诊,51,2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,“抗菌药物临床应用技术支撑体系应该有微生物检验专业技术人员参与抗菌药物临床应用管理工作，为医师提供抗菌药物临床应用实验室依据和相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导”。,“切实开展抗菌药物处方点评。抗菌药物管理工作组组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评”。,52,具备一定的临床知识 了解简单的影像学知识 掌握基础的药学知识 扎实的专业知识和技能 良好的沟通能力,参与临床会诊的基本能力,53,评估病原菌临床价值的能力,54,血培养阳性结果解释
12、（是BSI？）,不太可能 不肯定 很可能,55,1.痰涂片是否可以见白细胞与孢子或假菌丝的相关性 2.培养与涂片结果一致 3.影像学支持 4.G试验阳性 5.规范的抗生素治疗无效 6.病理学证据：肺穿组织中菌丝穿插、菌丝或孢子周围白细胞浸润,呼吸道念珠菌定值or 感染？,56,56,某男，36岁，三天前突发阴囊肿痛，当地医院抗感染治疗无效，疼痛加重，行“会阴，阴囊切开引流，坏死组织清除，睾丸探查术及嵌顿疝探查术”，术中见大量气体，并恶臭，未进腹，为求进一步诊治转入我院。,57,57,标本直接镜检：可见到革兰阳性粗大杆菌，多伴有其他杂菌（如葡萄球菌和革兰阴性杆菌等），镜下WBC较少形态不规则，是
13、气性坏疽临床标本直接涂片的特点，对早期诊断有一定的意义。（P232）,58,（五）结果的咨询、解释与沟通,临床微生物学检验的作用,59,59,细菌培养+药敏：期待与困惑,1.阳性率低？ 2.速度慢？ 3.希望用的药物没有药敏结果？ 4.按照培养结果用药无效！？ 5.检验结果经常变化无常？ 6.阳性就有感染么?阴性就没有感染? 7.泛耐药怎么办？,60,1. 药敏结果敏感治疗无效,61,61,疗效与药敏结果不一致？,1.拿到的细菌不是致病的，致病的没有拿到。 2.细菌的特殊形态：如L型，生物被膜。 3.PK/PD 4.药敏结果具有时效性 5.感染部位的清创、引流、拔管、换药、除异物等比使用抗菌药
14、物更加重要。 6.改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等。,泛耐药毒力强，提高机体的免疫力，事半功倍！,62,62,62,药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品。 美罗培南敏感美平敏感倍能=美特=舒罗克=安吉利有效么？ ？ 替加环素敏感泰阁敏感泽坦力星奥替加天解均有效吗？ ？,药物剂型及生物利用度（纯品、商品）,63,抗生素与细菌的对战： 体内 体外,体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同； 一般来说，耐药治疗无效； 敏感治疗有效。,64,2.阳性率低？,65,尿标本细菌培养,66,脓液标本细菌培养,67,67,67,阳性率低的原因？ (标本，抗菌药
15、物，苛养菌，少见菌，真菌等） 阴性结果的价值？,68,3.特殊药敏结果的处置能力,69,泛耐药菌株的处理,70,铜绿假单胞菌判断折点（ MIC g/ml),71,%TMIC的最大化,增加每次给药量 延长输注时间 增加每日给药次数,72,72,临床和实验室的交流与协作！,抗菌药物的合理使用需要：,73,73,1.微生物实验室应尽最大可能满足临床需求。 2.临床应重视微生物检验。,74,邱某，男，46岁。1990年诊断为肾病综合征。2015年11月因出现蛋白尿至南京某大医院就诊。2015年12月1日口服激素治疗（波尼松）。2016年2月15日无明显诱因逐渐出现呼吸困难。2月20日无明显诱因发热，最
16、高38。2月22日当地医院就诊，头孢地尼无效，改哌拉西林/他唑巴坦。发热消退。2月26日再次发热，畏寒、寒颤，最高达39.7。少许咳嗽，无明显咳痰。2月27日至我院急诊科就诊。诊断肺部感染，拉氧头孢，复查CT肺部感染加重，G/GM升高，改美罗培南+氟康唑，呼吸困难无明显改善。2016年3月1日凌晨再次出现发热，最高达39.4摄氏度。为求进一步诊治转入呼吸科。,75,肺部CT: 双肺仍可见弥漫性分布大片状密度增高磨玻璃影，其内可见支气管气相，以双上肺尖（后）段及双下肺基底段为甚。,76,77,78,79,80,治疗前,治疗后,81,82,82,微生物学检验工作者,山高路远勇攀登,脚踏实地不言弃,抗菌药物的合理使用,84,84,THANK YOU!,
