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1、腹 部 触 诊,湖北医药学院附属东风医院 诊断学教研室 姜红梅,腹部触诊,重要性： 是腹部检查的主要方法 腹部疾病确诊的主要依据 验证视诊所见，指导叩诊和听诊,腹部触诊注意事项,被检者：排尿后低枕仰卧位，两腿屈曲并稍分开，两手置于身体两侧，腹部放松，张口均匀腹式呼吸。肝、脾可左、右侧位，肾可坐位或立位 医生：站患者右侧，面对被检者，手要温暖、指甲剪短，动作轻柔，检查时，从健侧到患侧，自左下腹开始逆时针方向至右下腹、脐部。先浅触诊后深触诊 转移注意力，减少腹肌紧张，边触 诊边观察病人反应及面部表情,腹部触诊方法,1、浅部触诊法 (下压腹壁1cm) 2、深部触诊法（下压腹壁2cm以上，有时4-5c
2、m） 用于：腹内脏器、压痛、反跳痛、腹内肿物 深部滑行触诊法 深压触诊法 双手触诊法 冲击触诊法 钩指触诊法,浅部触诊法 深部触诊法 腹壁紧张度 腹腔内脏器 抵抗感 压痛 表浅压痛 反跳痛 包块波动 腹腔内肿物 腹壁上肿物,腹部触诊方法,浅部触诊法,全手掌与腹部接触，手指掌面轻压腹壁，掌指关节和腕关节协同，腹壁压陷约1cm 适合：腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁肿物 自左下腹开始按逆时针方向检查，到右下腹，最后脐部,要领：平、紧、轻,腹部触诊方法,深部滑行触诊法,右手并拢的中间三指平放在腹壁上，手指末端逐渐深压腹壁 适合：腹腔深部包块和胃肠病变的检查,深部触诊法,腹部触诊方法,
3、双手触诊法,将左手掌置于被检查脏器或 包块的背后部，并向右手方 向托起，右手中间三指并拢 平置腹部被检查位置。 适合：肝、脾、肾和腹腔肿 物的检查。,深部触诊法,腹部触诊方法,深压触诊法,用一个或两个并拢的手指几乎垂直腹壁逐渐深压腹壁被检查部位。探测腹腔深在病变或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，是否出现腹痛加剧和/伴痛苦表情 （反跳痛） 适合：阑尾、胆囊、输尿管各点,深部触诊法,腹部触诊方法,右手并拢的中间三指取70-90角，放置于腹壁上拟检查部位，作数次急速而较有力的冲击动作，指端有腹腔脏器或包块浮沉的感觉 适合：大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者和振水音的检查,冲击触诊法,深部触
4、诊法,腹部触诊方法,钩指触诊法,检查者位于患者右肩旁，面向 其足部，右手掌搭在右前胸下 部，右手第2-5指弯曲成钩状， 嘱患者做深呼吸，吸气时进一 步屈曲指关节 适合：儿童和腹壁薄软者肝、 脾触诊,深部触诊法,腹部触诊内容,腹壁紧张度 压痛及反跳痛 肝、脾等脏器触诊 腹部肿块 液波震颤 振水音,腹部触诊内容,腹壁紧张度,正常人：腹壁柔软，无明显抵抗 肌卫增强：因不习惯致腹肌自主性痉挛 病理状况： 腹壁紧张度增加： 表现为按压腹壁时，阻力较大，有明显的抵抗感，多为 炎性或化学性物质刺激腹膜引起的腹肌反射性痉挛所致 腹腔内容物增加（肠胀气或气腹、腹腔内大量腹水时），因腹压增高，腹壁张力可增加，但无
5、肌痉挛，无压痛,腹部触诊内容,全腹壁紧张度增加,腹壁紧张度,板状腹(board-like rigidity)：急性胃肠穿孔或脏器破裂致急性弥漫性腹膜炎,腹膜刺激引起腹肌痉挛,腹壁明显紧张,甚至强直硬如木板。（叩诊？） 柔韧感（dough kneading sensation):慢性炎症对腹膜刺激，伴有腹膜增厚，肠管、肠系膜粘连，全腹紧张度增加，触之柔韧而具有抵抗力，不易压陷。见于结核性腹膜炎、腹膜转移癌、血腹等,腹部触诊内容,上腹或左上腹肌紧张-急性胰腺炎 右上腹肌紧张-急性胆囊炎 右下腹肌紧张-急性阑尾炎,胃肠穿孔,局部腹壁紧张度增强：该处脏器炎症致局限性腹 膜炎,腹壁紧张度,腹部触诊内容,
6、腹壁紧张度减低：按压腹壁时，腹壁松软无力, 全腹紧张度减低： 慢性消耗性疾病；大量放腹水或脱水；经产妇、 年老体弱 腹壁紧张度消失： 脊髓损伤、重症肌无力 局部紧张度减低： 局部腹肌瘫痪或缺陷,腹壁紧张度,腹部触诊内容,腹壁紧张度 压痛及反跳痛 肝、脾等脏器触诊 腹部肿块 液波震颤 振水音,腹部触诊内容,1、压痛： 临床意义：反应腹壁或腹腔内病变，出现压痛部位,常即病变所在部位 腹壁病变：比较表浅 腹腔内病变: 脏器的炎症、淤血、结石、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的刺激(炎症,出血) 其他：肺炎、胸膜炎、心梗，子宫及附件 压痛点： 胆囊点:右锁骨中线与肋缘交界处 McBurney点:脐与右髂前上棘
7、连线中、外1/3交界处,压痛及反跳痛,腹部触诊内容,Rovsing 征 （罗夫辛征） 右手加压左下腹降结肠区，左手反复按压前上端后，患者诉右下腹痛,压痛及反跳痛,左侧卧位，两腿伸直，当右下肢被动 向后过伸时出现右下腹疼痛,腰大肌征,腹部触诊内容,压痛及反跳痛,腹部触诊内容,2、反跳痛（rebound tenderness),当医师用手触诊腹部出现压痛后，用并拢 的2-3个手指压于原处稍停片刻，使压痛 的感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如 患者感觉腹痛骤然加重，并伴有痛苦表情 或呻吟，称反跳痛. 机理：炎症累及的壁层腹膜受牵拉,压痛及反跳痛,腹部触诊内容,压痛及反跳痛,腹部触诊内容,反跳痛是腹膜
8、壁层受炎症累及的征象,见于腹内脏器病变累及邻近腹膜 腹膜炎 当腹内脏器炎症尚未累及壁层腹膜时,可仅 有压痛而无反跳痛,腹膜刺激征（腹膜炎三联征）: 腹肌紧张、压痛、反跳痛,压痛及反跳痛,腹部触诊内容,腹壁紧张度 压痛及反跳痛 肝、脾等脏器触诊 腹部肿块 液波震颤 振水音,腹部触诊内容,肝脏触诊,目的：了解肝脏表面、边缘、大小、质地、压痛、搏动等 检查方法： 单手触诊法： 双手触诊法： 钩指触诊法：适于儿童及腹壁软者 浮沉触诊法：适于大量腹水,单手触诊法,病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸, 呼吸配合 医生： 右手：四指并拢，掌指关节伸直,与肋缘平行，平放右上腹，自下而上触摸 右锁骨中线:右髂窝向右肋缘
9、 前正中线:由脐部向剑突下,肝左叶触诊,双手触诊法：,病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸, 呼吸配合 医生： 左手：托住病人右腰，上推 右手：四指并拢，掌指关节伸直,与肋缘平行平放右上腹，自下而上触摸 锁骨中线:右髂窝向右肋缘 前正中线:由脐部向剑突下,双手触诊法,双手触诊法,钩指触诊法,适用于儿童和腹壁薄弱者， 触诊时，检查者面向被检 查者足部，将右手掌搭在 其右前胸下部，右手第2 5指弯成钩状，嘱被检查者 做深呼吸动作，检查者随 吸气而进一步屈曲指关节,冲击触诊法,适用于大量腹水时肝脏触诊 触诊时检查者右手并拢的中间三指取70-90角，放置于腹壁上肝脏部位，作数次急速而较有力的冲击动作，指端有腹腔
10、脏器或包块浮沉的感觉,注意事项： 1.主要应以示指前外侧指腹接触肝，此处最敏感 2.腹肌发达者，右手宜置于腹直肌外缘稍外向上触诊， 否则肝缘易被掩盖或将腹直肌误为肝缘 3.密切配合呼吸动作，吸气时手指上抬速度一定要落后 于腹壁的抬起，呼气时手指在腹壁下陷前提前下压 4.避免肝上摸肝：右腹部饱满，肝脏巨大时，需下移初 始触诊部位，否则可能触不到肝缘 5.大量腹水时可用浮沉（冲击）触诊法 6.鉴别易误为肝下缘的其他腹腔器官：如横结肠、腹直 肌腱划、右肾下极等,腹部触诊内容,肝脏体表投影,肝脏触诊,肝垂直距 48cm,肝垂直距 911cm,触及肝脏时描述的内容：大小、质地、表面和边缘、压痛、搏动感、
11、 摩擦感、肝震颤、肝颈静脉回流等。,、大小（size）,正常人：肋缘下触不到 深吸气时肋缘下1cm； 深吸气时剑突下3cm ； 深吸气时剑突根部下5cm。 肝下移：肝上下径正常，体型、内脏下垂、肺气肿、 右侧大量胸水等 肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、早期肝硬化、脂肪肝、 血液病、寄生虫病、布-加综合征等 局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤 肝缩小：急或亚急性肝坏死、肝硬化晚期,、质地,质软（如触口唇）：正常肝脏 质韧（如触鼻尖）：急、慢性肝炎 脂肪肝、肝淤血 质硬（如触前额）：肝硬化、肝癌 囊性：肝脓肿、肝囊肿,、表面和边缘,是否光滑、有无结节、边缘厚薄，是否整齐 正常肝脏： 表面光滑，无结节，边缘整
12、齐，且厚薄一致。 肝淤血、脂肪肝： 表面光滑，边缘圆钝 肝癌： 表面不光滑，结节状或巨块状 ，边缘不整齐。表面粗大不均匀结节，边缘厚 薄也不一致 肝硬化： 表面不光滑，呈较均匀的小 结节，边缘不齐且较薄,、压痛及叩击痛,正常肝脏：无压痛及叩击痛 有压痛及叩击痛见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿 机理：肝包膜炎症或受牵拉,、搏动,正常肝脏以及因炎症，肿瘤等原因引起的肝脏肿大并不伴搏动。 触到搏动鉴别： 扩张性搏动：见于三尖瓣关闭不全；右心室收缩搏动至右心房、下腔静脉传至肝脏，两手掌置于肝脏表面，感觉两手被推向两侧 传导性搏动：肿大肝脏压迫腹主动脉；两手掌置于肝脏表面，感觉两手被推向上,、肝区摩擦感（fr
13、iction fremitus） 右手的掌面贴于肝区，见于：肝周围炎（腹膜的渗出） 、肝震颤（liver thrill） 用浮沉触诊法，见于：肝包虫病,8、肝-颈静脉反流（肝颈回流征）：,压迫瘀血肿大的肝脏，可使颈静脉怒张更明显，停止压迫后迅速下降（至少4cm水柱），称肝-颈静脉回流征阳性 方法：检查者右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。正常人颈静脉不扩张或施压之初轻度扩张，但迅速下降至正常水平 临床意义：右心功能不全静脉回流障碍,肝颈静脉回流征,不同肝病触诊表现,急性肝炎：轻度肿大、表面光滑、边缘钝、质稍韧、但有充实感及压痛 肝淤血：明显肿大并随淤血程度而变化
14、，表面光滑、边缘圆钝、质韧、有压痛，肝颈静脉回流征阳性 脂肪肝：可肿大，表面光滑、质软或稍韧、但无压痛 肝硬化：早期常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可触及小结节，无压痛 肝癌：逐渐肿大，质硬如石，边缘不整。表面高低不平，可有大小不等的结节或巨块，压痛和叩痛明显,腹部触诊内容,脾脏触诊,正常不能触及 脾下移：内脏下垂、左侧胸水、气胸 排除脾下移，只要触及脾脏均提示脾肿大 (1)方法： 单手触诊法：明显肿大，位置较浅时 双手触诊法：位置较深，脾轻度肿大时 (2)注意：按压不要太重 左肋缘仔细触摸,双手触诊法 病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸 （可右侧卧位） 医生： 左手掌置左胸下部第9-11肋
15、处，向前托起 右手平放上腹部，与肋弓垂直 从脐由下而上至左肋缘,脾 脏 触 诊,仰卧位 右侧卧位,触诊内容及描述：,1)大小：“三线”、“三度” 2)质地：软、中、硬 3)表面情况: 4)边缘: 5)压痛：脾脓肿、脾梗塞 6)摩擦感：脾周围炎或脾梗塞,腹部触诊内容,脾脏触诊,脾肿大的测量法： “三线”,第1线：左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘 第2线：左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远距离 第3线：脾右缘与前正中线的距离，超过前正中线（+），未超过（-).,腹部触诊内容,脾肿大分度,轻度：深吸气时脾下缘不超过肋下2cm 中度：超过2cm,在脐水平线以上 高度：超过脐水平线或前正中线，即巨脾,脾脏触诊
16、,腹部触诊内容,需与脾鉴别的肿块,增大的左肾：位置深，边缘钝圆，无切迹，高度 肿大时，也不越过正中线 肿大的肝左叶：不引起脾浊音区的扩大 胰尾部囊肿：不随呼吸移动，无锐利边缘和切迹 结肠脾曲肿物：质硬，近圆形，与脾脏边缘不同 第11肋前端,脾脏触诊,特征：A、随呼吸移动 B、脾切迹,腹部触诊内容,脾肿大的临床意义,脾脏触诊,轻度肿大: 一般质地柔软,急慢性肝炎 伤寒 粟粒性结核 急性疟疾 感染性心内膜炎 败血症,腹部触诊内容,脾脏触诊,中度肿大: 一般质地较硬,肝硬化 疟疾后遗症 慢性淋巴细胞性白血病 慢性溶血黄疸 淋巴瘤 系统性红斑狼疮,腹部触诊内容,脾脏触诊,慢性粒细胞性白血病 黑热病 慢性疟疾 骨髓纤维化 晚期血吸虫病及某些代谢性疾病,高度肿大，
