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1、脑血管介入治疗中风险防控与预防,湖南省脑科医院14W 高欢 2016.06,大纲,常见风险及措施,简介,脑血管疾病是由各种血管源性病因引起的脑部疾病的总称，是临床神经内科最常见的疾病。包括：短暂性脑缺血发作、脑卒中、颅内动脉瘤、颅内血管畸形、脑动脉炎等。,简 介,在全世界范围内，导致成年人致残和死亡的第二位病因是卒中。 中国是最大的发展中国家，占全世界1/5的人口。其患者死亡的主要病因是血管病、肿瘤以及慢性呼吸道疾病。 与其他西方国家不同的是脑血管病是首要病因，死于卒中患者的数目是死于冠心病患者数目的3倍。 早防早治是降低该病死亡率、致残率、复发率最有效的方法。,简介,脑血管介入性治疗是指在X
2、线下，经血管途径借助导引器械（针、导管、导丝）递送特殊材料进入中枢神经系统的血管病变部位，治疗各种颅内动脉瘤、颅内动-静脉畸形、颈动脉狭窄、颈动脉海绵窦瘘及其他脑血管病。,颅内血管性疾病：如疑有动脉瘤、脑血管畸形、血管闭塞或狭窄、动静脉瘘和疑有脑内血肿形成的高血压动脉硬化性脑出血等。.,气脑或脑室造影有禁忌或无阳性征，而又必需明确病变位置或性质者。,颅内占位性病变：如脑内血肿、脓肿及肿瘤等。,蛛网膜下腔出血：需确定出血原因者,适应症01,适应症03,适应症02,适应症04,脑血管造影的适应症,脑血管造影的禁忌症,1.哮喘及有碘过敏史者。 2.严重心、肝、肾功能不全者，如严重心力衰竭、冠心病者。
3、 3.有全身严重出血倾向或出血性疾病者。 4.穿刺局部有感染者。 5.12周内曾有过蛛网膜下腔出血者，应慎重选择。 6年老体弱者，严重脑动脉硬化及高血压病，且有出血可能者，应慎重。,介入技术分类,（1）动脉瘤腔内微弹簧圈栓塞,（2）Remodeling技术,（2）Remodeling技术,Remodeling技术又叫载瘤动脉重塑技术,是用于宽颈动脉瘤的球囊辅助可脱弹簧圈栓塞技术,该技术的主要优点是可使弹簧圈栓入过程中稳定且相互缠绕,（3）支架辅助弹簧圈栓塞技术,优点,直观可视,疗效好,创伤小,恢复快,简介,风险防控的重要性,无论是诊断性脑血管造影还是介入治疗，在脑血管内的任何操作均可能诱发严重
4、并发症，充分认识脑血管介入诊疗技术的风险，并进行预防和确当的干预，对于减少患者介入的危险性和维护患者健康，进一步推广介入诊疗技术的临床应用，具有十分重要的意义。采用介入手术治疗,需规范手术操作步骤,严格把握适应症,及时发现并处理并发症,以提高手术成功率,降低风险。,常见风险,手术并发症,心理问题,术后脑出血 下肢动、静脉血栓的形成及过度灌注综合征,脑血管痉挛（CVS）,动脉瘤破裂,介入治疗毕竟是有创手术，必然存在很多风险，主要有：,造影剂过敏反应,焦虑、恐惧、不适,常见风险- 心理问题,原因分析 该技术在临床开展时间短，患者了解较少，术后穿刺肢体制动，在治疗中易伴有焦虑、恐惧、不适、失眠等心理
5、、情绪变化，严重者不配合治疗，该类患者预后极差，并且此类风险贯穿于整个治疗过程中，有必要采取一系列的防控措施。,防范措施-术前,防范措施-术中,防范措施-术后,常见风险-脑血管痉挛（CVS）,技术操作及时间： 造影检查过程中 操作者粗暴的操 作、反复置管等都可以对血管壁产生物理性刺激而诱发痉挛的发生，尤其是长时间的持续性操作,材料的选择 导管选择过硬也会刺激血管导致痉挛的发生,药物的应用 有学者报道，血管痉挛的发生率与尿激酶及尼莫地平的使用呈负相关,材料的选择,防范措施,防范措施,术中,术中必须具有高度的责任心，严格进行无菌操作，根据病人的情况选取合适的无菌导管及手术用品。,在术中发生CVS时
6、常见的是由导管所致，可致头晕、皮质盲等表现，一般是可逆性的，在退回导丝后给予局部推注罂粟碱解痉药物后得到改善，同时给予患者心理安慰，告诉患者不要紧张，通过交流分散去其注意力，以缓解病人的不良情绪。,密切观察病人的神志、面色、脉搏、呼吸有无异常，注射侧的球结合膜有无充血，必要时测血压。如出现意识、呼吸障碍或癫痫大发作，应立即通知医师停止噪作，及时处理。,1,3,2,防范措施,防范措施,尼莫地平的应用护理 尼莫地平是目前为止循证医学证据最为充分的防治CVS的钙通道阻滞剂，此药物能利用对钙离子内流的抑制，对血管平滑肌进行松弛而实现抗血管痉挛的作用，在CVS的整个防治过程中有非常重要的意义。术前、术中
7、和术后持续为量泵入有助于预防和缓解血管痉挛。但尼莫地平也存在诸多的不良反应，如心律失常、胃肠不适、血压下降、多汗、皮肤发红等，因此在护理中护士要熟悉药物的性能，密切观察血压变化，保持在正常水平的20%-30%，并做好记录，严格控制尼莫地平的输入速度,常见风险-动脉瘤破裂,防范措施,1,2,3,4,密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化，做好动态记录。,保持患者血压稳定在合理范围内。,若发生动脉瘤破裂，应立即应用鱼精蛋白中和肝素，并应用药物稳定患者血压。遵医嘱应用降颅压药物。,根据瘤体破裂情况选择继续治疗的方法。,常见风险-造影剂过敏反应,原因分析 个人体质 准备不充分,防范措施,术前须仔细询问过敏
8、史、做碘过敏试验。一旦发生过敏反应，应立即: 停药，皮下注射0.1%肾上腺素。 给予氧气吸入。 遵医嘱应用激素或抗组胺类药物。 静脉输液补充血容量。 若心跳骤停，立即进行心肺复苏。 密切观察病情变化，做好动态记录。,常见风险-术后脑出血,防范措施,1,2,术后要教育患者避免一切可能引起脑出血的因素，如用力排便、咳嗽、打喷嚏、情绪激动等。,如发生出血应立即给予中和肝素（肝素鱼精蛋白为100u1mg），停止抗凝药物，适当控制血压，必要时予以脱水。,常见风险-下肢动、静脉血栓的形成,原因分析 主要是由于下肢制动或患者的凝血机制存在问题使血液粘度高和血流减慢而导致血栓形成,防范措施,1 加压包扎的松紧
9、度要适宜，既要达到止血的目的，又要防止血栓的形成。 2 密切观察下肢末梢血运情况及早发现股动脉栓塞及明确栓塞程度的依据。每15-30min巡视病房一次，观察有无下肢剧痛、麻木、肿胀、皮肤温度下降、足背动脉搏动减弱或消失等。穿刺侧有无疼痛和感觉障碍，给予适量血管扩张剂、抬高患肢以利于静脉血液回流，必要时予溶栓治疗；,原因分析 脑血管自主调节功能( cerebral autoregulation) 的损伤，脑血管的自主调节功能使平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)在50150mm Hg范围内波动时,仍能保持CBF稳定(约50ml100 g- 1 min- 1 ) ,当
10、MAP低于50mm Hg或者高于150mm Hg时, CBF则会被动的随血压变化而变化。长期严重的动脉狭窄,狭窄远端脑动脉灌注压下降,为满足脑组织的血液供应, 动脉血管最大限度地扩张,当血管恢复正常管径时,脑动脉却丧失了对CBF的调节和控制能力,使得灌注水平超出血管系统能够承受的限度。,常见风险-过度灌注综合征（ CHPS）,防范措施,思考,风险发生的原因？ 预防措施有哪些？,风险发生的原因,预 防 措 施,制定规范化技术操作程序,岗前培训、资格审定,继续教育,加强介入器械 管理,组织并发症随访 讨论,充分的手术准备,针对可避免的 风险采取一些 有效的预防措施 可提高脑血管造 影的成功率,展望,国际上脑血管病的介入技术正处在高速发展阶段。每年都有新的治疗方法和技术出现。 我国虽然有世界上最为庞大的脑血管病患者人群，但血管内介入治疗在我国上处在初期的发展阶段，要赶上世界发达国家的水平还需要不同专业的从业人员共同努力。,一切让病人满意,
