阵发性室性 心动 过速

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1、1,阵发性室上性 心动过速,分类,2,AVNRT：是最常见的PSVT之一。占40% AVRT：也是是最常见的PSVT之一。约占50%； IART（房内折返性心动过速）及SART（窦房折返性心动过速）约10%。 AT（房性心动过速） 10%。 AVNRT与AVRT约占整个PSVT的90%左右。,病因,3,多发生于正常人（指除PSVT外，没有明显的器质性心脏病）。 也可发生于有器质性心脏病患者。但绝大多数PSVT的发作与合并存在的心脏病无关。 少数患者PSVT的发作与心脏器质疾患有关。,临床表现,4,发作特点： 呈现突然开始与突然终止，持续时间长短不一。 发作短者仅有数秒至数分钟，发作时间长者可持

2、续数日、数月。 有些病人可有突然刺激、惊吓诱发或终止心动过速的经历。,临床表现,5,症状 本病好发于中、青年健康心脏者，故即使心率快，病人尚能耐受，多年发作呈良性经过；少数因心室率过快而发生晕厥。 心悸、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感觉。 还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、呼吸困难，甚至意识丧失或晕厥。 体检时心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。心率很快，可达150250bpm。,房室结折返性心动过速,6,房室结折返性心动过速（ AVNRT ）是由于房室结双径路造成的折返激动所致。 AVNRT常发生于正常心脏，发病年龄以中青年为多，女性病人多于男性。 AVNRT可分成两型 典型型或常见

3、型，即慢-快（S-F）型。 不典型或少见型，包括快-慢（F-S）型和慢-慢（S-S）型。,AVNRT的解剖学基础,7,AVNRT的解剖学基础是AVNDP的存在，它提供了AVNRT的折返环路。 折返激动形成的条件： 需要有提供激动折返的径路折返环（解剖决定型和功能决定型）。 在折返环内有单向阻滞。 折返环内的缓慢传导。,形成折返激动的三个条件,8,9,心电图S-F,10,逆行P波,11,单向阻滞,阵发性室上性心动过速的心电图,12,特征： 1.P波不能明视 2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分,AVN折返性心动过速(P波看不清),13,心电图检查,14,心率150250bpm

4、. QRS时限与形态均正常，但发生室内差传或原有束支阻滞时，QRS形态可异常。 P波为逆行性，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部，P与QRS保持固定关系。 起始突然，通常由一个房性早搏触发，其下传的P-R间期显著延长，随之引起心动过速发作。,15,房室结折返性心动过速，多时间短、可由兴奋迷走神经而终止，持久者需药物，很少需电转复。 刺激迷走神经方法：血压和心功能好时，按摩颈A 窦（仰卧位，单侧，每次5-10s），刺激咽喉，体位改变等。,室上性快速心律失常的治疗,16,2）药物： 一般异搏定及普罗帕酮首选：起效快几秒至几分，疗效高。 异搏定：5-7.5mg/次，iv 较安全。无效时隔10再iv

5、5mg（15分钟内 15mg）。 普罗帕酮：50-75mg，5分内iv。,17,异搏定偶可诱发经旁道下传的快速心室率的Af 为其缺点，正在用阻滞剂者，特别是刚静脉 内给过药者禁用异搏定。病窦未用起搏器前用 药需慎重。 如有明显心衰者、低血压或为宽QRS波群者， 宜选.腺苷iv，不应选异搏定。 普罗帕酮因能阻滞旁道的传导故更适于预激 综合征。,18,b. ATP:弹丸式注射。 c.洋地黄类：西地兰0.2-0.6mg，iv，有心衰者 首选。 d.-肾上腺素能兴奋剂：适用于血压低者（兴 奋迷走N）。苯福林，甲氧氨10mg iv。老年 高血压、AMI禁用 e.腺苷：6-12mg+10%Gluose 5

6、ml 20秒内快注， 无效可5分后给 10mg。,19, .腺苷可在几秒内终止发作，引起显著窦缓 及AVB 多见，但常在几秒内缓解而无临床 意义。 .腺苷最大缺点是易引起胸闷，呼吸困难等 不适，虽短而无关紧要，但却使病人很难 受。 .腺苷可诱发支气管平滑肌收缩，故不易用 支气管哮喘或阻塞性肺病患者。 .腺苷半 衰期6秒，故可在 5分钟内重复注射且对 其他药无相互作用。,20,F.胺碘酮：5mg/kg 20-30min内iv,后600- 800mg/24h维持，此种药一般20分以上 起作用。AMI 24小时内禁用西地兰。 硫氮卓酮，氟卡胺，乙吗噻嗪等均可试 用。 g.同步电复律，一般用50Ws开

7、始（出现心绞痛、 心衰、低血压时）。 h.射频消融术,安全、有效、可治愈，目前可优 先考虑。 I.预防复发：洋地黄、长效Ca2+阻滞剂和 阻 滞剂可供首先选用,21,注意点： 1.室上速伴心衰无洋地黄中毒首选洋地黄。 2.室上速伴心绞痛，高血压首选胺碘酮 （150mg缓慢iv） 3.肥厚性心肌病、二尖瓣脱垂、甲亢、嗜咯 细胞瘤伴室上速首选心得安。 4.室上速由冠脉痉挛引起者首选Ca2+阻滞剂 及硝酸酯类药。,房室折返性心动过速,22,旁路参与的PSVT在临床上非常多见。 由于旁路具有传导速度快的特点，故发生室上速时会发生快速心室率，部分则引发血流动力学障碍而危及生命。 由于旁路有前传和逆传功能

8、，所以它引起室上速时可分为顺向型和逆向型，而以顺向型多见。,房室旁路折返示意图,23,AVRT图示,24,心内电生理图,25,心内电生理检查,26,治疗,27,发作期治疗 缓解期治疗,预激综合征,28,定义：当心房冲动预先激动了整个心室或一部分，或者心室冲动预先激动了心房功其一部分，即冲动传导较正常传导系统提前一些，称为预激综合征。 旁路的存在可以引起折返性心律失常及其他快速性心律失常。 这是一种先天性异常，其发病率 0.15%.大多无其他心脏异常征象，可于任何年龄经体检心电图或发作PSVT被发现，以男性居多。,解剖生理学基础,29,旁路束是指在心房和心室之间存在的，和正常传导系统不同的肌性通

9、道。其一端插入传导组织内，另一端和心肌纤维束相连。 类型： 房室旁路Kent) 连接心房与心室，可位于房室环的任何部位。 房希氏束(James) 连接房室结和希氏束的肌束。 结室纤维（Mahain) 连接希氏束和心室或房室结和心室。 分支室纤维。,解剖生理学基础,30,房室结组织属于慢反应纤维，传导速度较慢，且具有频率依赖性传导速度衰减的特性。 而旁道纤维属于普通心肌，属于快反应纤维，传导速度快，没有明显的频率依赖性传导速度衰减的特性。 心房的冲动从两条途径同时下传，激动在房室结的生理延迟比在旁道为大，从旁道下传的激动波锋先于前者到达心室某部，致该部激动的时相，比从房希下传的时间为早，形成预激

10、，而整个QRS波则是从两条途径下传冲动的融合波。,预激综合征示意图,31,预激综合征示意图,32,典型预激综合征心电图,33,P-R0.12s. QRS0.10s QRS起始部预激波（波） P-J一般正常，大约在0.27s左右 可有继发性ST-T改变。,分类,34,分类 显性预激 隐匿性预激 间歇性预激 伴发心律失常 顺传性 逆传性,预激综合征心电图,35,预激综合征右侧显性旁路,典型预激综合征心电图,36,典型预激综合征B型,37,短P-R综合征心电图,38,正常窦性心律时P-R0.12s. QRS时间正常（伴有束支阻滞或室内阻滞例外） QRS波的起始部无预激波。,变异型预激综合征心电图,3

11、9,P-R间期正常甚至可长于正常 QRS时间延长 QRS起始部有预激波 可伴有继发性ST-T改变,WPW伴PSVT,40,传导径路,41,WPW伴PSVT,42,43,WPW伴房颤,44,心电生理检查,45,协助确定诊断 确定旁路位置与数目 确定旁路在心动过速发作时，直接参与构成折返回路的一部分或仅作为旁观者 了解发作房颤或房扑时最高的心室率， 对药物、导管消融或外科手术等治疗效果作出评价。,46,程控刺激可诱发和终止 显性旁路，窦性心律有预激图形 逆行心房激动顺序异常（偏心性）,电生理特点,I II V His d CS3,4 p CS2,3 m CS1,2 d ABL d RV,电生理检查

12、,47,电生理检查,48,临床表现,49,预激综合征见于各年龄组。 大多预激综合征患者心脏正常。 PSVT的发生率随年龄增加。 80%病人发生PSVT，1530%房颤，5%发生房扑。室速少见。,治疗及预防,50,若患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微，无需给予治疗。 如心动过速发作频繁伴有明显症状，应给予治疗。 治疗方法 药物治疗：首选药物为腺苷或维拉帕米，也可选普罗帕酮静注。 RFCA。,51,潍坊医学院附属医院 心血管内科,室性心动过速,概述,52,VT是指发生在希氏束分叉以下、浦肯野氏纤维、心室肌的快速心律失常。 即频率超过100bpm，连续3个或3个以上的自发性室性电除极活动。

13、VT既可发生于左室，也可发生于右室。 既可持续发作，也可阵发发作。 既可有血流动力学障碍，又有血流动力学稳定者。 甚至有些患者转变为室颤而发生心性猝死。,病因,53,通常发生于各种器质性心脏病。 最常见为冠心病，特别是曾有心梗的患者。 其次为心肌病，心衰，瓣膜病。 其他原因包括代谢障碍、电解质紊乱、长Q-T间期综合征等 室速偶可发生在无器质性心脏病者。,分类,54,非阵发性室性心动过速。 阵发性室性心动过速 持续性室性心动过速：历时长于30s者。 非持续性室性心动过速：连续3个室性早搏，但历时短于30s。 按形态分类：多形性室速和单形性室速。 按发病机制分类 器质性心脏病VT。 药物和毒物中毒

14、性VT。 电解质紊乱和酸碱平衡失调性VT。 其他：特发性VT，又分为特发性右室VT和左室VT等。,发病机制,55,折返激动 自律性增高 后除极,临床表现,56,视发作时的心室率、持续时间、和基础心脏病和心功能状况不同而异。 非持续性室速通常无症状。 持续性室速常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。 临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。 听诊时心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压随心搏变化。 严重者可转为室颤而致病人死亡。,57,短阵VT: 时间短于30秒，能自行终止，可无症状。 持续性室速： 时间长于30秒，需药物或电复 律。常伴有明显的血液动力学 障碍。 症状：低血压、少尿

15、、晕厥、气短及心绞痛等。 体征：心律略不齐，第一、二心音分裂。,58,心电图： （1）3个或以上室性期前收缩连续出现； （2）心室率100-250次/min，心律规 则或略不规则； （3）A.V分离，室率大于房率； （4）心室夺获 （5）室性融合波,室性心动过速 （ventricular tachycardia）,59,特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分） QRS波群时间0.12秒 2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或 室性融合波，则诊断明确 图中箭头所示为心室夺获,60,室速,61,室性心动过速 （ventricular tachycardia）

16、,62,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图， ORS波宽大畸形,心电图,63,A MI并室速，B合并右束支 C MI演变,64,心梗并左束支,65,心梗并室速,66,束支折返性室速,67,尖端扭转性室速,68,69,多形性室速,治疗,70,终止室速发作。 预防复发。 药物 射频消融 抗心动过速起搏器,71,治疗 非持续性室速：无器质性器质性心脏病者，且无症状者可不处理。 持续性室速：均应处理。 （1）终止室速发作：有血液动力学障碍者首选电复律100ws-360WS）无明显血液动力学障碍者首选药物，iv利多卡因、心律平、普鲁卡因酰胺、胺碘酮，然后静脉滴注。洋地黄引起的不用电复律，而应用药物治疗。,72,预防室速发作： 治疗基础病，去除诱因。选择副作用少的药物口服。根据病情可选用 b（慢心律）、c（心律平）或类药物（胺碘酮） 及-阻滞剂，注意药物不良反应。,73,特殊类型的室速 加速性心室自主心律（缓慢型室速） 病