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1、病 例 讨 论,汇 报 人：王登高 安徽皖北康复医院,一般情况,姓名： 陈某 年龄： 43岁 性别： 男 职业： 调度员 文化程度： 初中 入院日期：2013-12-11,2011-8-17,主诉,右侧肢体活动受限伴言语不利1月余。,2011-8-17,现病史,患者于2013.11.13入厕时突发右侧肢体无力、呕吐、意识障碍，摔倒在地，约2小时后被发现，急诊至市人民医院，查头颅CT提示：左侧基底节区脑出血，量约25ml。给予止血脱水对症处理后，复查头颅CT示：出血量约60ml 。遂在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。病情渐稳定，意识恢复，言语不清，偶能简单说2-3个字的词，交流困难。右
2、侧肢体不能活动，大小便控制尚可。为求能言语简单交流、辅助下步行、生活基本自理，前来我科就诊。门诊拟“脑出血（恢复期）”收住入院。病程中无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，睡眠尚可，饮食正常，大、小便正常。,2011-8-17,既往史,有“原发性高血压病”病史2年，血压最高160/100mmhg，从未服用降压药。,2011-8-17,个人史、婚育史及家族史,个人史：生长于原籍，无疫水、疫地接触史，无烟酒嗜好。 婚育史：已婚，妻体健，育子女体健。 家族史：否认家族遗传性疾病史。,2011-8-17,体格检查,T36.3、P70次/分、R18次/分、BP125/80mmHg； 神清，精神可，发育正常，营养良
3、好。轮椅推入病房，被动体位，查体欠合作。 语言交流困难。认知障碍，无偏侧空间忽略。 右侧顶颞部约10*15CM大小颅骨缺损，顶颞处可见一约25CM手术疤痕，愈合良好，无增生。 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。咽反射正常。 颈软，悬雍垂不偏。心、肺、腹部（-），肛门、外生殖器（-）。,2011-8-17,专科检查,神清，精神可，查体欠合作。 情感评定：Zung焦虑自我评价量表（SAS）、Zung抑郁自我评价量表 （SDS）评定欠配合。 听理解、读、写差，表达不流畅、不清晰。偶有自发言语，尚清晰。信息量低，复述、命名差。 汉语失语症评定表（ABC）法评定：完全性失语。 B
4、ADE失语症严重程度分级：1级。 交流困难。 认知评估：蒙特利尔认知评估（MoCA)、简易智能状态评定表(MMSE）评定欠配合。无偏侧空间忽略。认知障碍。 吞咽评估：洼田饮水试验：1级，正常。,2011-8-17,步行能力：不能步行。 平衡能力：坐位2级、立位1级；Berg平衡量表评定（总分56）：33分。 综合运动能力：Brunnstrom分级：（右）上肢-手-下肢：2013-12-11：- 2014-1-2：-,2011-8-17,被动关节活动范围（PROM）：正常,2011-8-17,专科查体,肌张力（改良Ashworth）：右上肢肌张力低。,2011-8-17,专科查体,下肢肌张力 （
5、改良Ashworth）:,2011-8-17,专科查体,肌力（MMT）；右 上肢肌力0级；下肢：未检。（协同运动） 感觉：未检。（欠配合）,2011-8-17,腱反射：右侧 肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射亢进。 阵挛： 右侧 踝阵挛（+）。 病理征：右侧 Hoffmann、Babinski（+）。,2011-8-17,Barthel指数：,2011-8-17,实验室及器械检查,头颅CT: 2013-11-13 13:47,2011-8-17,2011-8-17,头颅CT: 2013-11-13 16:29,2011-8-17,头颅CT: 2013-11-13 1
6、6:29,2011-8-17,头颅CT: 2013-11-15 10:52,2011-8-17,头颅CT: 2013-11-15 10:52,2011-8-17,入院后检查： 三大常规正常、血生化正常。 心电图：T波改变。,2011-8-17,入院诊断,1、脑出血（恢复期） 右侧偏瘫 完全性失语 认知障碍 2、原发性高血压（2级 极高危）,2011-8-17,临床问题,血压控制平稳,2011-8-17,康复问题,1. 右侧肢体运动障碍。右上肢软瘫无运动；右下肢支撑力差，出现协同运动模式，易足下垂、内翻，影响步态。 2. 言语交流障碍、认知障碍。 3. ADL能力低。,2011-8-17,康复目
7、标,改善功能,生活自理、独立,回归家庭、社会,提高生存质量,有意义的生活,2011-8-17,恢复早期治疗目标,一、言语、认知训练目标 ： 帮助下简单交流。 二、预防并发症，改善肢体功能，提高生活质量： 1.防止偏瘫侧肢体肌肉挛缩等并发症的出现。 2.防止髋外旋、足内翻等。 3.坐位平衡：3级、站位平衡；2级。 4.上肢近端能够主动运动，下肢能够辅助下家庭内步行。 5.生活自理。改善ADL功能：评分 75分。,2011-8-17,Barthel指数：,2011-8-17,言语、认知训练。 提高患者听理解，阅读理解、认知能力。改善患者的发音. 良姿位摆放。 关节活动范围维持训练：主被动活动关节。
8、 诱发上肢运动：神经发育疗法。理疗功能性电刺激。电针。 抑制下肢痉挛肌张力，促进分离运动，提高运动控制能力：楔形板站立，关节牵伸、神经发育疗法、运动再学习、运动控制能力训练、生物反馈疗法，MoTo Med训练。降低肌张力药物，如巴氯芬。 肌力训练。,2011-8-17,坐站平衡训练。平衡训练仪。 骨盆控制能力训练。 减重步行训练。 作业治疗：滚筒训练、推磨砂板、日常生活能力训练。娱乐治疗。 辅助器具、矫形器：日常生活辅助具，语言交流板，肩吊带。 家居改造咨询。,2011-8-17,康复护理,预防压疮、肺部感染、深静脉血栓、肩手综合征、关节挛缩、跌倒等等。 翻身，关节被动活动。 良姿位摆放、体位
9、转移训练。 健康宣教,心理护理。,2011-8-17,讨论,1.该患者站立时重心偏向健侧患侧不敢负重，如果负重，出现患侧膝关节后撤代偿即膝过伸现象，请问训练时是否要求患者膝关节保持屈曲状态以防止膝过伸？这样对其以后步态的影响？如何加强膝关节控制能力训练？ 2.肢体功能障碍评估结果、康复疗效、预后与脑功能定位关系。Brunnstrom分级恢复的普遍规律适应范围。康复临床见到大量患者不适合该规律，请问能否根据脑功能定位、损伤病灶的病理转归如何制定更客观的康复目标、措施，以利患者尽快康复？,2011-8-17,康复恢复一般规律,近端关节先于远端关节 躯干恢复先于肢体 下肢恢复优于上肢 躯干恢复的顺序：头颈-肩带-胸腰-骨盆-髋,2011-8-17,2011-8-17,Thank You !,感谢聆听 敬请指导 !,安徽皖北康复医院 康复治疗中心 康复一病区 王登高 主任 制作 18056105052,
