肾上腺肿瘤的 影像 诊断

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1、肾上腺肿瘤及瘤样病变的 影像诊断,山东肿瘤医院影像科 2007-5-7,解剖,肾上腺位于肾筋膜囊内，周围有低密度脂肪组织。右肾上腺位于右肾上极前内上方，在右膈肌脚与肝右叶之间，前方毗邻下腔静脉。左肾上腺位于左肾上极前内方，前外侧毗邻胰体尾部，内侧为左膈肌脚。 右肾上腺呈三角形，左肾上腺近似半月形。,右侧肾上腺,左侧肾上腺,肾上腺结构,肾上腺由表层的皮质和内部的髓质构成。皮质分泌肾上腺皮质激素：醛固酮、皮质醇和雄激素，髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，是机体的应急器官。,肾上腺影像学检查手段,超声 快速，经济，筛查手段 CT 主要检查手段 MRI 定性诊断价值 PET及PET/CT 鉴别良恶性 C

2、T下穿刺活检 诊断金标准，有创,肾上腺CT检查,检查前准备同一般腹部检查 扫描层厚：2.53mm，间距2.53mm 若已知病变范围较大，则5mm层厚和间距 尽量采取靶扫描 扫描范围：自肾上腺上方12cm至肾门水平 先平扫定位，增强注射速度： 3.0ml/s ，对比剂用量 80100ml ，扫描时间30s、60s、3min、5min四期或加扫10min五期,肾上腺MRI检查,具流空效应，便于分析病变与血管的关系 对比剂为Gd-DTPA，副作用少，可用于碘过敏、肾功能不全者及嗜铬细胞瘤的增强 空间分辨率不如CT 常用序列 SE序列的T1WI、T2WI 预饱和脂肪抑制技术的T1WI、T2WI 化学位

3、移的同相位和反相位技术 增强扫描期相同CT,肾上腺正常影像表现,位置：右侧：肾上极上方，下腔静脉后方，肝内缘与膈肌脚之间 左侧：肾上极前方偏内侧，前方为胰腺体尾，内侧为膈肌脚和 腹主动脉 形态： 右侧：逗号状、线条形或人字形 左侧：倒Y字形、V字形、三角形 边缘平直或稍有内凹 分部：头部、分歧部、内侧支、外侧支 大小：分歧部10mm视为异常 面积：小于150mm2 MR信号特点：T1WI /T2WI与肝脏信号相近,正常肾上腺,正常肾上腺CT表现,肾上腺病变的分类,腺瘤：功能性、非功能性 转移瘤 皮质癌 嗜铬细胞瘤 神经母细胞瘤 囊肿 血肿 肉芽肿性病变 髓脂瘤、血管瘤、神经节瘤、脂肪瘤,肾上腺

4、皮质腺瘤 51% 非功能性皮质腺瘤 功能性皮质腺瘤 肾上腺转移瘤 31% 肾上腺皮质癌 4% 其它 肾上腺囊肿 4% 嗜铬细胞瘤 4% 肾上腺增生 2% 脂肪瘤 2% 髓样脂肪瘤 2%,肾上腺腺瘤,最常见的肾上腺肿瘤 发病率：23，尸检9 脂质丰富的腺瘤：含细胞内脂质，70 乏脂性腺瘤：不含有细胞内脂质，30 糖尿病、高血压及恶性肿瘤患者发病率高 发病机率随年龄增加，60岁以上达5 病理：有包膜，表面光滑，切面黄色或褐色，质软。较大肿瘤可有出血、坏死及囊变,肾上腺腺瘤,临床症状： 大多数为无功能性 Conn综合征：水钠潴留所致的高血压、低血钾所致的肌无力等。（80由腺瘤引起，20由增生引起）

5、Cushing综合征：向心性肥胖，女性：皮肤紫纹、月经紊乱、闭经、多毛、痤疮，男性：性功能减退、阳痿。（80由增生引起，20由腺瘤引起） 性变态综合征,肾上腺腺瘤 CT,Conn腺瘤及无功能腺瘤大多数为水样低密度，43Hu Cushing腺瘤多呈均匀软组织密度，少数为水样密度 无功能腺瘤直径常小于3cm，大于5cm者占5 Cushing腺瘤23mm，对侧肾上腺可萎缩 Conn腺瘤2mm，平均1.6mm，对侧肾上腺无萎缩 30CT值大于10Hu 增强扫描轻度强化，为快进快出型：注射对比剂3分钟后相对廓清率为35；5分钟后，相对廓清率为40,小贴士,绝对廓清率（峰值延时强化值）/（峰值平扫值）10

6、0 相对廓清率 （峰值延时强化值）/峰值100 诊断阈值： 3分钟 相对廓清率 35 绝对廓清率 36 CT值 58HU 5分钟 相对廓清率 40 绝对廓清率 48 CT值 57HU 相对廓清率的准确性为86，特异性为100 绝对廓清率的准确性为88，特异性为90,肾上腺腺瘤 MRI,T1WI和T2WI上，信号接近与肝实质信号（T2WI上，转移瘤为高信号） 最佳方法：化学位移同、反相位，在反相位上信号较同相位显著降低（敏感性80，特异性100） 增强检查：较少使用，轻度强化 空间分辨率低，小于1.0cm的病变显示不如CT,无功能腺瘤,Conn腺瘤,Conn腺瘤,Cushing腺瘤,无功能腺瘤,

7、T2WI,T2WI+FS,T1WI,T1WI+FS,同相位,反相位,无功能腺瘤,肾上腺转移瘤,较常见，仅次于肺、肝脏和骨转移 原发肿瘤以肺癌、乳腺癌和肾癌最常见 临床极少发生肾上腺皮质功能减退（破坏90出现） 双侧者占3050 肺癌患者：肾上腺结节及肿块，约1/3为良性肿瘤,肾上腺转移瘤 CT MR,单侧或双侧肾上腺肿块 圆形、分叶状或显示肾上腺弥漫性增大 较小者边界清楚，密度均匀；大者中心常发生出血、坏死，肿块密度不均，较大的肿瘤边界可不清，累及周围结构 平扫90CT值大于20HU，无一例小于10HU,肾上腺转移瘤 CT MR,MRI在T1WI呈低信号，少数可为等信号或略高信号；T2WI上呈

8、不均匀高信号，常见更高信号的坏死囊变区 增强扫描：平扫均匀者呈均匀性强化，不均者呈环形强化 延迟扫描可见持续性强化 病灶的强化程度有时可反映原发肿瘤的特点 CT正常不能除外转移，PET准确性高于CT,肺癌双侧肾上腺转移,转移瘤与腺瘤的CT鉴别,首先排除囊肿、嗜铬细胞瘤及髓脂瘤 平扫CT值小于10HU，肯定为腺瘤 平扫CT值大于43HU，肯定为转移 CT值在1043HU之间，则计算10分钟绝对廓清率，52为界，转移瘤均52%,腺瘤均大于52,嗜铬细胞瘤,也称为副神经节瘤 嗜铬细胞瘤大多数（7590%）起源于肾上腺髓质；1015%起源于肾上腺外的嗜铬组织（如交感神经节等） 2040岁年龄组多发 肿

9、瘤大小不等（直径1cm10cm） ，呈圆形、椭圆形或分叶状，有完整包膜，肿瘤较大时内部可有出血和坏死囊变 90患者因释放儿茶酚胺而继发性出现高血压，阵发性或持续性，三连征：头痛、心悸、多汗（敏感性及特异性90% ),嗜铬细胞瘤,10%肿瘤 家族史(10%) 恶性 (10%) 双侧 (10%) 肾上腺外 (10%) 儿童发病 (10%) 术后复发 (10%) 血压正常（10）,嗜铬细胞瘤 CT、MRI,大小差异很大，多数为35cm 直径3cm者，84为实性，密度（信号）均匀 3cm者，70出现坏死、出血和囊变，典型者表现为中心囊变区 位于肾上腺外者和较小者多密度均匀，呈实性 少数可钙化,嗜铬细胞

10、瘤 CT、MRI,增强检查肿瘤实体部分中等至显著持续性强化，坏死囊变区不强化 MRI T1WI上与肌肉信号相仿,T2WI上呈显著高信号，具特征性 出现转移是恶性嗜铬细胞瘤的可靠征象 CT增强扫描可诱发高血压危象，慎用,双侧嗜铬细胞瘤,女，16岁，阵发高血压 右侧肾上腺嗜铬细胞瘤,肾上腺皮质癌,临床上较少见 发病年龄：第一个高峰5岁，第二个高峰3150岁 肿瘤体积多数较大，内部容易发生坏死，出血，肿瘤极易穿破包膜侵犯周围组织器官 无功能性肾上腺癌（约占54%）早期无症状，肿瘤较大出现压迫和转移症状 功能性出现内分泌功能紊乱，以Cushing综合征（65）最常见 易出现肝、肺、骨及淋巴结转移,5年

11、生存率20,肾上腺皮质癌 CT,肿物一般较大，5cm以下少见，平均910cm 类圆形、分叶状或不规则形 边缘清晰或不清，可累及周围结构 密度常不均匀，大者更为显著，中心可见低密度坏死区 40可见钙化 增强扫描：实体部分可见强化，坏死区无强化。延迟扫描强化程度下降缓慢廓清延迟 可侵犯肾静脉、下腔静脉形成瘤栓,皮质癌肝转移,肾上腺囊肿（adrenal cyst）,少见，常为单侧性 内皮性囊肿 (淋巴管囊肿），占40% 出血后假性囊肿，40% 寄生虫囊肿，7 上皮性囊肿，9 临床上无症状,肾上腺囊肿 CT MRI,CT示类圆形、椭圆形囊性肿块，均一水样密度 边缘光滑锐利 囊壁可见弧线样钙化（69），

12、尤见于假性囊肿 少数可见分隔，支持淋巴管囊肿诊断 增强检查无强化，囊壁和分隔可见强化 MRI无论T1WI或T2WI均与尿液信号强度相似 平扫时需与腺瘤鉴别,肾上腺淋巴管瘤,肾上腺包虫囊肿,肾上腺髓样脂肪瘤,罕见的良性肿瘤 一般为单侧性，10%双侧 由成熟的脂肪组织和骨髓造血组织组成 无功能，不分泌激素 临床上多无症状,肾上腺骨髓脂肪瘤CT MRI,类圆形肿块，直径多在10cm以下 CT呈混杂密度，由不等量的低密度脂肪和软组织密度构成 局灶性钙化常见（2030） MRI肿块内脂肪信号与皮下脂肪信号相同，并在脂肪抑制序列上信号强度明显下降 增强检查，肿块内软组织成分显著强化 如果缺乏脂肪成分，CT

13、及MR诊断困难,神经母细胞瘤,婴幼儿常见的恶性肿瘤，80%在3岁以下 50%发生在肾上腺，其余发生于任何神经嵴来源的结构，以腹膜后较常见 肿瘤常较大，瘤内常有出血、囊变和坏死，钙化常见 Symptom：无痛性肿块，转移时则出现肝大、骨痛 80%90%肿瘤分泌儿茶酚胺，出现高血压 6070初诊时即有远处转移 预后差，治愈率30，2岁以内预后好,神经母细胞瘤CT MR,肾上腺区大肿块，分叶状或不规则,常跨越中线 CT密度多不均匀，内有坏死、囊变或陈旧性出血所致的低密度区，80%可见不规则钙化 增强检查肿块不均匀强化，病变显示更清楚，常包埋、侵及血管 MRI：T1WI呈不均一低信号， T2WI呈高信

14、号，出血、坏死可使肿块信号不均 相应部位检查可显示骨转移和肝转移灶,肾上腺淋巴瘤,恶性淋巴瘤分为HD和NHL两种，在我国以NHL发病率高 NHL在初诊时约20%-40%及表现为结外器官的受累 肾上腺本身并无淋巴组织，因此NHL侵犯肾上腺多为继发，属血形转移的晚期病变。作为孤立性病变的肾上腺淋巴瘤更为少见 临床表现主要为腹痛、腹部包块，亦可有发热、浅表淋巴结肿大等，偶有肾上腺功能低下 肾上腺淋巴瘤的检出率约占4%,肾上腺淋巴瘤 CT,单侧或双侧肾上腺区的肿块，有时仅为弥漫性肿大,仍维持肾上腺原有的形状 大多数肿瘤境界清楚，巨大者可侵犯邻近结构，边界可不光整 肿瘤密度稍低，密度尚均匀，增强后肿瘤稍

15、有强化 可有邻近器官或组织肿瘤征象及腹膜后淋巴结的肿大,肾上腺增生,双侧肾上腺增大称为肾上腺增生，少数为单侧性 大多数无症状，由CT检查时发现 有症状的多表现为Cushing综合征，少数为Conn综合征， 80的Cushing综合征由肾上腺增生引起 30的Conn综合征由肾上腺增生引起 肾上腺大小正常不能除外增生 由腺瘤所致的症状，手术治疗；增生所致的症状，手术治疗无效，应采用内科药物治疗,肾上腺增生 影像,肾上腺内侧支和外侧支10mm或面积150mm2，可以确立诊断 分为弥漫性增生和结节样增生（1215） 弥漫性通常看不到确切的肿物或结节，表现为肾上腺弥漫性增大，仍保持肾上腺正常形态 结节性

16、较少见，在（增大）肾上腺边缘可有一些小结节影，单发结节样增生与腺瘤鉴别困难，但很少见 极少数Cushing综合征表现为肾上腺巨结节样增生：双侧肾上腺体积增大，伴540mm巨大结节,肾上腺结节样增生,肾上腺巨结节样增生,肾上腺血肿,较少见，原因是肾上腺为腹膜后器官，体积小，位置较深，包在肾周Gerota筋膜内，周围有脂肪包绕，一般不易受伤 95%肾上腺损伤合并同侧胸腔和腹腔内脏或后腹膜损伤 外伤所致肾上腺出血常见于右侧，外伤压迫下腔静脉，产生一种压力波，由肾上腺静脉直接传导至肾上腺,肾上腺血肿CT表现,肾上腺区肿块，边缘清晰 增强扫描肾上腺血肿无增强 急性出血CT平扫密度大于50Hu，陈旧性出血呈不均质肿块 CT复查，由早期的高密度变为等密度、低密度，35个月后血肿完全吸收，肾上腺形态逐渐恢复正常，部分成为假性囊肿,肾上腺神经源性肿瘤,少见的肾上腺良性肿瘤 以神经节细胞瘤最常见，其次为神经纤