《腰椎 间盘 突出》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腰椎 间盘 突出（27页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、腰椎间盘突出症 (Protrusion of the Lumbar Intervertebral Disc),一、定义 由于综合性因素（退变、外伤等）使椎间盘纤维环破裂后髓核向后方至椎管内突（脱）出，致使椎管内的马尾神经、神经根等组织受刺激或压迫而出现一系列临床症状者。 二、病因 1.退变； 2.损伤； 3.遗传因素； 4.妊娠。 三、发病率 目前国内没有确切的统计，但上海赵定麟有一统计，腰椎间盘突出占骨科门诊量的10-15%。且男：女=6：1 腰椎间盘突出是腰腿痛最常见的原因。1934年Mixter及Barr确定腰椎间盘突出症为产生“坐骨神经痛”的主要原因。 有统计，瑞典腰痛在轻劳动者有53
2、%发生，重劳动者占64%；腰痛者中35%发展为椎间盘突出。,男性发病高于女性 男：女=12-30：1 病人多为20-40岁的青年，报道最小的是12岁，天津医院李春林教授说15岁前几乎无发病者，在他的一生中还没见到，他见到的最小的病人年龄是16岁。 陆裕朴所在的四军医大学附属西京医院骨科自1955年-1989年手术治疗腰椎间盘突出症及椎管狭窄症1324例，年龄14-72岁，其中21-45岁占66.3%。少年也可发生腰椎间盘突出，多因明显外伤使软骨板破裂所致。 四、好发部位（上海统计） L4-5 占 58-62% L5-S1 占 38-44% 其余 占5-10%,据国内外文献报道，最下两个间隙椎间
3、盘突出可占腰椎间盘突出总数的90%以上，陆裕朴科室手术治疗1244例，其中腰 4、5和腰5骶1突出占全部病例的97.5%。 五、分型 1.彭隆型：纤维环有部分破裂，而表层完 整，向椎管内局限性膨出，保守治疗大都能缓解。 2.突出型：纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。 3.脱垂游离型：髓核脱出于椎管内完全呈游离状态，有人说象牙膏被挤出一样，非手术往往无效,4.Schmorl 结节及经骨突出型：前者指髓核经上、下软骨板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内，后者是指髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管、通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘
4、的游离骨块。该两型临床上只出现腰痛，无需手术治疗。 六、临床表现 症状： 1.腰痛：91%开始都为腰痛，因为髓核向椎管膨出后，首先受到刺激的是窦椎神经。 2.坐骨神经痛：因绝大多数是L4-5及L5S1椎间盘突出，故多为坐骨神经痛，发生率达97%。腹内压增加时疼痛加剧达60%（西京医院统计为82.6%），早期可能是痛觉过敏，晚期痛觉迟钝或麻木。,引起坐骨神经痛的原因有三个因素： 1）化学物质刺激：自身免疫反应使神经根发生炎症。 2）突出的髓核对神经根直接压迫。 3）受压的神经根缺血，三种因素相互作用。 3.马尾神经受压症状 大小便障碍、鞍区感觉异常，可出现典型的间歇性跛行，发生率达0.8-24.
5、4%。 体征 1.腰椎侧弯是一种为减轻疼痛的姿态性代偿畸形，由突出的部位来决定腰椎侧弯的特点。 2.腰部活动受限主要是为缓解神经根的牵张压力。,3.压疼及骶棘肌痉挛90%的病变部位都有局限性压通点。约1/3的病人有肌痉挛。 4.直腿抬高试验及加强试验 1）方法：仰卧、伸膝、被动抬高患肢，抬高600以内即可出现坐股神经痛为（+）。缓慢降低抬高度数，待放射痛消失后，再被动背伸踝关节，出现放射痛称加强试验（+）。（正常人神经根有4mm的滑动度） 直腿抬高试验与加强试验的区别及意义：加强试验有助于鉴别直腿抬高受限是由神经根或是由髂胫束及腘绳肌紧张所引起。因为踝关节背屈时可增加坐骨神经的紧张，对髂胫束和
6、腘绳肌则无影响。,5.股神经牵拉实验：腰2、3及腰3、4椎间盘突出可为阳性，腰4、5及腰5骶1突出者为阴性。 6.神经系统表现 1）感觉异常：出现率为80%，常见的腰4、5及腰5骶1椎间盘突出，分别压迫腰5和骶1神经根，故引起坐骨神经痛。疼痛一般沿臀部、大腿后侧放射至小腿或足。腰4、5放射至小腿前外侧、足背内侧或拇指；腰5骶1则至小腿后外侧、足跟足背外侧。如系腰3、4椎间盘突出，一般腰4神经根受压，引起股神经痛，疼痛放射至大腿前外侧或小腿前内侧，如放射只达臀部或股部，不至小腿或足，应注意其它病因，如骶髂关节病变或脊椎滑脱等。 2）肌力下降：出现率为70-75%，L5神经累及,时，踝及趾背伸力下
7、降；S1神经受累时，趾及足跖曲力减弱。 3） 反射异常：约71%的患者出现反射异常，踝反射减弱或消失表示S1神经根受压。如果马尾神经受压，则为肛门反射减弱或消失。膝反射减弱或消失，表示L2-3或L3-4椎间盘可能突出。 七、检查 1.X线平片;可显示侧弯；椎间隙改变；腰椎生理曲度变直等。另外，还可以排除先天性畸形、肿瘤、结核等病变。（X线平片另见图片） 2.CT:能显示骨性椎管形态、黄韧带肥厚程度、椎间盘突出大小及方向。有确定诊断价值。（腰椎管狭窄12mm，侧隐窝狭窄5mm,黄韧带肥厚5mm）（CT片另见图片） 3.MRI:除具有CT的优点外，能清晰全面的显示髓核突出与脊髓、马尾神经、棘神经根
8、之间的关系,八、腰椎间盘与神经根的关系： 腰3及腰4神经根皆自相应的椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走行过程中不与同序数椎间盘相接触；腰5神经根自腰4、5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊，向外下走行越过腰5椎体后上部绕椎弓根入腰5骶1椎间孔；骶1神经根发自腰5骶1椎间盘的上缘或腰5椎体下1/3水平，向下外走行越过腰5骶1椎间盘的外1/3，绕骶1椎弓根入椎孔。 一般情况下，腰3、4椎间盘突出压迫腰4神经根；腰4、5椎间盘突出压迫腰5神经根；腰5骶1椎间盘突出压迫骶1神经根。但如椎间盘突出部位在后侧中央（即中央型突出），或椎间盘纤维环完全破裂，髓核碎片脱入椎管（即破裂型或
9、游离型突出），可使神经根和马尾神经广泛受压。 九、椎间盘与椎板间隙的对应关系：,腰4、5椎间盘后部位于椎板间隙上方者占40% ，与椎板间隙上部相对者占50%，正相对者占6.7%，与椎板间隙下部相对者占3.3%。腰5骶1椎间盘后缘在相应的椎板间隙以上者占26.7%，与椎板间隙上部相对者占40%，正相对者占33.3%。 在腰椎正位X线平片上，可以测出椎间盘后缘与椎板间隙的对应关系和距离。这对数前检查及手术中准确定位有重要意义。 十、鉴别诊断： 1.腰肌劳损，急性腰扭伤。 1）腰痛重，无下肢症状。 2）有明显扭伤史，扭伤时可听到响声 3）多在40岁以上，与退变、腰椎不稳有关。 4）椎旁肌痉挛明显，呈
10、板状腰。 5）可有局限性压痛点，但无放射痛。,2.L3横突综合症： 特点：L3横突尖部压痛明显，无坐骨神经症状，局封效果好。 3.椎弓狭部不连与脊椎滑脱 特点：除临床表现外，重点看X线平片，侧位看椎体滑脱的部位和程度，左右斜位片看椎弓狭部（狗脖子）是否断裂。 4.腰椎结核 特点：1）有结核中毒症状，或有肺结核史。 2）椎体有破坏。 3）椎间盘有破坏，椎间隙变窄。 4）可有明显成角畸形。 5）椎旁多有脓肿阴影。,5.脊髓肿瘤 特点：1）起病缓慢，但有进行性加重的特点。 2）腰痛；呈持续性剧痛，夜间尤其，甚至非用强止痛剂而不能使患者入眠，而椎 间盘突出症者平卧休息后即缓解，夜间多明显减轻。 3）可
11、发生于任何年龄。 4）CT或MTI可显示瘤体的大小及对脊髓神 经的压迫情况。 5）脑脊液化验：蛋白量上升。 6.腰椎管狭窄征： 椎管狭窄症是指多种原因所致的椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，70年代以后才被逐渐认识 表现特点： 1）典型的间歇行跛行。 2）症状重体征少。 3）骑车十里，百步难行。 4）卧床后症状可完全消失。（举例说明）,7坐骨神经盆腔出口狭窄症： 为引起坐骨神经干性痛的常见病，且多见于因腰痛而行重手法推拿术后者，因此易与腰椎间盘突出症相混淆，需鉴别(但有时二者可伴存)。 本病主要特点是： (1)压痛点：位于坐骨神经自盆腔穿出的部位，即环跳穴，并沿坐骨神经向下放射达足底部。有时腘点与
12、腓点亦伴有压痛。 (2)下肢内旋试验：双下肢内旋时可使坐骨神经出口部肌群处于紧张状态以致该出口处狭窄加剧，而引起坐骨神经放射痛。腰椎间盘突出症则无此现象。 (3)感觉障碍：本病表现范围较广的多根性感觉异常，并多累及足底出现麻木感等。 而腰椎间盘突出症时，则以单根性感觉障碍为主。 (4)其他：本病屈颈试验阴性，腰部多无阳性体征。个别困难者可行其他特殊检查。,十一、治疗原则 1.非手术治疗 指征-腰椎间盘突出症确诊后，除有大小便功能障碍、广泛肌力和感觉减退或瘫痪的病例（即可能属中央型突出，或疑为破裂性、游离型突出）外，均可采用非手术疗法，80%的病人可缓解症状或治愈。目的是使受刺激的神经根炎性水肿
13、消退，从而减轻或解除对神经根的刺激和压迫。 方法： 1）绝对卧硬板床休息：绝对一次不科学，意思是说病人在休息期间大小便在床上，不能坐起。这样才能收到良好效果。,2）骨盆牵引：目的是减少椎间隙压力，制动休息，消肿止痛。牵引重量可根据个体差异在7-15Kg之间，每日两次，孕妇、高血压、心脏病患者禁用。 3）理疗、推拿、按摩、按抖复位：可使痉挛肌肉放松，减轻椎间隙压力，缓解疼痛。（四军医大附属西京医院骨科自1960年至1989年用按抖复位法治疗945例腰椎间盘突出症，随访442例，疗效优良者372例，优良率84.2%) 4）骶管封闭：因为有激素，可迅速减轻水肿，消炎止痛，每周注射1次，3次为一疗程（
14、醋酸强的松龙1ml+2%利多卡因4ml). 5）髓核溶解法：此法是将一种酶注射至椎间盘内，使髓核或纤维环溶解，从而解除对神经根的直接压迫。木瓜凝乳蛋白酶能溶解髓核；,胶原蛋白酶可同时溶解髓核及纤维环。过敏反应的发生是少数，但应引起注意。局部可引起出血、神经根粘连，故尚未广泛推广。 2.手术治疗： 手术适应征：（1）症状重，影响生活和工作，经非手术疗法治疗无效；或症状严重，不能接受牵引、按抖等非手术疗法治疗者。（2）有广泛肌肉瘫痪、感觉减退以及马尾神经损害者（如鞍区感觉减退及大小便功能障碍等），有完全或部分截瘫者。（3）伴有严重间歇性跛行者，或X线平片及CT图像显示椎管狭窄者，非手术疗法不能奏效
15、，均宜及早手术治疗。（4）合并腰椎狭部不连及脊椎滑脱者，宜手术摘除病变髓核组织，同时做对侧椎板及横突间植骨融合术。（5）对反复发作的中青年患者，为使其尽快恢复劳动能力，可适当放宽手术指征，对老年及体弱患者手术适应征应从严掌握。,3. 常用的术式 当前开展较多的术式共有以下八种：经皮穿刺椎间盘切除术 环锯钻孔(或经黄韧带)椎间盘切除术；全椎板切除椎间盘摘除术；半侧椎板切除椎间盘摘除术；伴椎体问植骨的椎间盘切除术；经椎间隙髓核切除术(前路)；椎体间植骨术及髓核切除术(前路)椎间融合术(前路或后路)。 4. 失败原因 (1)定位错误：约占20一30 (2)无阳性发现：占18一25，主要为诊断失误，末
16、找到病变，以致症状仍存在。 (3)术中出血中止手术：多系静脉丛出血、视野不清而中止手术，以显微外科术式为多见占l0左右。 (4)术中误伤：以根性误伤为多见，约占8，其次是前路手术误伤骶中神经引起阳 萎，约占,5一8，再次是误伤硬脊膜者，约5 。罕见的后路手术大血管损伤应避免 发生。 (5)继发性椎管狭窄：见于同时植骨的病例，约占5一10。 (6）其他：包括因前路手术的血管、内脏损伤、麻醉意外及电凝器上电极板的电击伤等均可遇到。 5. 处理对策 (1)应通过各种检测手段进一步明确诊断。 (2)有再手术适应证者，应按常规于术前及术中进行定位。 (3)高度重视，集中人力，挑选适用的器械及其它优势以保证再手术的顺利进行。 (4)无手术适应证者，技术经验不足者，切勿勉强施术。 (5)对永久性损伤应采取其他相应的措施。 十二、手术治疗现状与进展：,1.传统后路椎间盘摘除术（开
