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1、腰椎间盘突出症的临床分型与治疗 滑县中医院 乔天德 电话:13253007565,腰椎间盘突出症： 发病率高,诊断和治疗上 鱼龙混杂,脊柱三柱理论,1983年Denis提出脊柱三柱理论： 前柱(A )椎体和椎间盘的前2/3 中柱(M)椎体和椎间盘的后1/3 后柱(P)关节突后方的椎弓，包括椎板、横突、棘突,腰椎间盘突出症概念,腰椎间盘突出症 又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。是在椎间盘发生退行变之后，在外力的作用下，使纤维环破裂髓核突出，化学性刺激和机械性压迫相应的神经根、脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的一种病变。,概 况,2、发病率,诊中大约10%-15%的患者被
2、诊断为腰突症，因腰腿痛收治住院患者中诊断该病的病例大约占25%-40%，而且，随着人们生活节奏的加快，腰突症的发病率正在逐年增高。,多发于青壮年体力劳动者，农村基层地区发病率较高， 发病年龄 2040岁，男性多于女 性，约68：1。在我国腰腿痛门,概 况,3、腰椎间盘突出症的中医认识,椎间盘突出症属于中医“腰痛症”、“痹症”、“痿证”的范畴。素问逆调论曰：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚，则不仁而不用。”肝肾不足，气血两虚，邪气深伏，治当搜风祛湿，以止痹痛；益肝肾，补,气血，扶正祛邪。,腰椎间盘突出症的相关解剖,椎间盘 与神经根 的关系,解剖结构,腰椎解剖结构,腰椎间盘突出症的相关解剖,
3、解剖结构,髓核,纤维环,2、腰椎间盘的结构,解剖结构,髓核,软骨终板,纤维环,棘突,解剖结构,3、韧带,a.前纵韧带：限制脊柱过伸 b.后纵韧带：限制脊柱过屈 c.黄韧带：协助围成椎管，限过屈 d.棘间韧带 e.棘上韧带 f.横突间韧带,腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点,由上述解剖结构决定腰椎间盘突出症以腰4/5和腰5/骶1层面的椎间盘突出发病率最高，且突出部位多在椎间盘的后部后纵韧带外侧，椎间盘的突出物主要压迫在此处或即将传出硬膜囊的下一节段的神经根。如突出物较大或突出偏内时，也可压迫硬膜囊内的再下一条神经根，使两条神经根同时受压。,腰椎间盘突出症的相关解剖及发病特点,临床表现,一、症状,
4、1、腰痛 腰间盘突出症的常见症状，也是早期症状，以持续性钝痛为多见，也有腰痛急性发作，呈痉挛性剧痛，难以活动，各种活动均受影响。 2、坐骨神经痛 由于50%的腰椎间盘突出症发生在L4/L5及L5/S1椎间隙，故多有坐骨神经痛。疼痛多为钝痛，并逐渐加重，呈发射痛,临床表现,3、腹股沟及大腿前内侧痛 高位腰椎间盘突出时，突出的腰椎间盘可压迫2、3、4神经根，导致支配区域疼痛。,临床表现,4、间歇性破行 由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所致。多出现在腰椎间盘突出症继发腰椎管狭窄，或原发性腰椎管狭窄的表现。行走时腰椎管内受阻的丛静脉逐渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起缺氧而引起。,临床表现,5、马尾综
5、合征 主要表现在中央型腰椎间盘突出症。有巨大突出时，可压迫附近平面以下的马尾神经，出现严重的双侧或左右交替的坐骨神经痛、会阴区麻木、排尿排便不利、双下肢的不全瘫痪等。 6、其他 有的患者的患肢可出现发凉、尾骨痛、小腿水肿等。,临床表现,二、体征,1、腰部畸形,由于髓核向后突出，腰部被动前屈可缓解神经根所受的压迫，腰椎侧屈发生较晚。,临床表现,2、活动受限 急性期因保护性腰肌紧张，腰椎各方向活动受限。慢性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈受限明显，强制弯曲时加重放射痛。 3、椎旁压叩痛并向同侧下肢放射痛 腰椎间隙棘突旁有深压痛，压痛点对诊断定位有重要意义。,临床表现,4、直腿抬高试验及加强试验阳性 直
6、腿抬高30度以下为强阳性，4050度为中等阳性，60度以上为弱阳性。,临床表现,5、健侧直腿抬高试验阳性 若健侧直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛，表明有椎间盘较大的中央型突出或为腋下型突出，肩上型突出常呈阳性。 6、股神经牵拉试验阳性。为上腰部椎间盘突出症的阳性体征。患者俯卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀部，后伸髋关节，则L2-L4神经根张力增加，股神经受牵拉，患者感觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳性。,临床表现,7、屈颈试验阳性 头颈部被动前屈，使硬膜囊向头侧移动，牵张作用使神经根受压加剧，而引起受累的神经痛者为阳性。,临床表现,8、腱反射异常 腱反射减弱说明L5、S1神经根受压。,膝反射,跟腱反
7、射,临床表现,9、皮肤感觉异常 突出的腰椎间盘压迫神经根会出现相应的神经所支配区域皮肤感觉减退或麻木。 10、肌力减弱 L3/L4椎间盘突出，股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩；L4/L5椎间盘突出，坐骨神经受累时，腓肠肌肌力减弱，趾,伸肌肌力减弱；L5/S1椎间盘突,出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背伸肌群萎缩。,临床表现,根据体征推算椎间盘突出的部位,病因病机,1、病因,（1）内因：椎间盘本身退变（髓核脱水、韧带松弛） （2）外因：损伤（急性损伤、劳损、腰骶部持续震动），风寒侵袭。 （3）其他因素：遗传因素，吸烟、饮酒、妊娠等。 （4）精神心理社会。,病因病机,机械性刺
8、激 化学性无菌性炎症 （压迫、牵张） 自身免疫反应 ( 髓核突出） 神经根内损伤 （缺血、水肿、纤维化及脱髓鞘） 神经功能改变 神经功能减低 神经根痛敏疼痛 (肌肉无力、感觉障碍） （异位冲动）,2、病机,负重时 间盘受力不均 纤维环破裂,扭、挫、闪,盘内压力过大,髓核突出,刺激、压迫脊神经或脊髓,神经痛症状,病因病机,急性损伤：,久坐、缺少运动,加重间盘及周围韧带退变,间盘突出,充血 水肿,神经根受刺激或压迫,神经痛症状,病因病机,慢性劳损：,病因病机,诊断及鉴别诊断,3、肌电图检查,根据异常肌电图的分布范围可断定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。L4/5椎间盘突出，主要累及腓骨长肌和胫前肌
9、，L5/S1椎间盘突出，主要累及腓肠肌内侧头和外侧头；L4/5椎间盘突出累及的肌肉比较多，股四头肌,可出现异常电位。,诊断及鉴别诊断,二、诊断要点,1、有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程，咳嗽打喷嚏时加重。腰痛伴下肢放射痛下肢运动、感觉障碍马尾神经受压一侧椎旁肌痉挛 2、有典型的直腿抬高试验加重的体征、足腿麻木区、膝与跟腱反射减弱及伸踝、伸足拇趾1无力等体征。 3、影响学检查支持诊断， CT和MRI检查可确诊。实验室检查无特殊发现，排除腰椎结核、强直性脊柱炎、脊髓与马尾肿瘤引起的腰腿痛。,诊断及鉴别诊断,三、鉴别诊断,1、急性腰扭伤 有明显外伤史，病程短，局部压痛明显，痛点进行封闭后，疼痛明显减轻或
10、消失，无放射性坐骨神经痛。CT检查无腰椎间盘突出。 2、腰椎结核 可有腰腿疼征象，病程长，常伴有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有时可触及冷性脓肿。X线片可显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。,诊断及鉴别诊断,3、马尾神经瘤 腰腿疼呈持续性，无间歇缓解；白天稍活动可减轻，夜间卧床时感疼痛加剧。脊柱无侧屈，腰部功能尚好。脑脊液检查示总蛋白量增高，脊髓造影有站位性病变。 4、腰椎椎管狭窄 多见于中老年人，以长期慢性腰腿疼和间歇性破行为主要表现。卧床休息时症状可明显减轻或消失，CT、椎管造影可明确诊断。,诊断及鉴别诊断,5、强直性脊柱炎 病变为进行性，早期腰痛伴坐骨神经
11、痛，病变逐渐向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹节样变、关节融合。 6、梨状肌综合征 以臀腿痛为主要表现，压痛点位于环跳穴处，腰部无明显压痛。梨状肌紧张试验阳性，腰部功能正常，直腿抬高试验阳性。,临床分型,临床分型,临床分型,临床分型,2、向前突出；不引起症状 3、向前下方突出,临床分型,4、向后方突出；多见 5、向后侧方突出；与神经根关系密切，可引起放射痛。,临床分型,二、根据向后突出的部位不同分型,1、单侧型 2、双侧型 3、中央型,临床分型,三、根据突出物与神经根的关系分型,1、肩上型 突出物位于神经根外上方。 2、腋下型 突出物位于神经根内下方。 3、肩前型 突出物位于神经根的正前方。,临床分
12、型,临床分型,4、椎间盘破裂病理分型：,1、膨出型纤维环未破裂，膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。 2、突出型纤维环破裂，后纵韧带完整。髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。,临床分型,3、脱出型纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。 4、游离型脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核
13、与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。,临床分型,5、根据突出间隙的多少分型,1、单发型 仅1个腰椎间盘突出者占85%，仅压迫相应的一个神经根。,临床分型,临床分型,2、多发型 2个或2个以上腰椎间盘突出者占15%，可压迫多个神经根。,临床分型,一、根据髓核突出方向分型,1、向椎体内突出；多发于青年期。,临床分型,2、向前突出；不引起症状 3、向前下方突出,临床分型,临床分型,治疗 1.保守疗法：药物、推拿按摩、拔罐、艾灸、 中频、牵引、埋线、针刀、熏蒸、局部药物注射、火疗、冲击波、
14、深部热疗、磁疗、膏药、微波等等 2.介入微创手术治疗：椎间盘内胶原酶注射、激光、臭氧、椎间盘切吸、射频、低温等离子、椎间孔镜等。 3.开放手术治疗。,治 疗,一、中药内治,辩证治疗,1、气滞血瘀型 腰腿痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，腰部僵硬，活动受限。舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧。 治则：行气活血，舒筋止痛 方药：血府逐瘀汤加减 药组：柴胡9g 枳壳6g 桃仁6g 红花6g 当归9g 赤芍9g 川芎9g 牛膝12g 杜仲12g 川断12g 狗脊12g 香附9g 鸡血藤30g 炙甘草6g,治 疗,2、寒湿闭阻型 腰腿痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉，畏寒喜温，舌质淡，苔白
15、腻 治则：祛寒除湿，宣痹止痛 方药：独活寄生汤加减 组方：独活9g 川芎9g 秦艽12g 桑寄生15g 杜仲12g 桂枝9g 细辛3g 防风9g 当归9g 赤芍9g 熟地18g 党参9g 茯苓9g 炙甘草9g,治 疗,3、湿热型 腰腿疼痛，痛处伴有热感，遇热或雨天痛减，活动后痛减，肢体困重，萎软无力，恶热口渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉濡数。 治则：清热除湿，通痹止痛 治法：当归拈痛汤加减 组方：茵陈15g 当归12g 黄柏9g 知母10g 薏苡仁24g 木瓜12 g 防己9 g 赤芍9g 丹皮9g 银花15g 姜黄9g 杜仲12g 怀牛膝12g,治 疗,4、肝肾亏虚 腰膝酸痛，发凉乏力，劳累更甚，卧则减轻，面色恍白，少气懒言，痛处喜按，得温则舒，舌质淡，脉沉细。 治则：益肝补肾，除痹止痛 方药：右归丸加减 组方：熟地24g 山药12g 山萸肉12g 枸杞12g 杜仲12g 附子6g 桂枝9g 鹿角胶12g 当归9g 川芎9g 狗脊12g 川断12g 桑寄生12g 牛膝12g 菟丝子9g 甘草6g,治 疗,5、肝肾阴虚 腰腿酸痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，咽干口渴，面色潮红，心烦失眠，多梦盗汗，手足心热，舌红少苔，脉弦细数， 治则：滋阴补肾 方药：鹿角胶丸
