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1、蛛网膜下腔出血,湖南省人民医院集团桃江县人民医院 长沙医学院附属桃江县人民医院,彭 骏 神经内科主治医生,,Company Logo,蛛网膜下腔出血,,Company Logo,蛛网膜下腔出血的概念,蛛网膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH)：是指脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔，又称自发性蛛网膜下腔出血。约占急性脑卒中的10%。常见的病因包括动脉瘤、动静脉畸形、梭形动脉瘤、脑底部异常血管网、其他如霉菌性动脉瘤、血液疾病等。,,Company Logo,蛛网膜下腔的解剖位置,概念：是指颅内脑外的血管非外伤性破裂出血，血液直接流入蛛网
2、膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。 占脑卒中的6%8%。 病因：先天性动脉瘤（最常见）、脑血管畸形、高 血压动脉硬化性动脉瘤、脑底异常血管网病（moyamoya病）、感染性脑动脉炎、颅内肿 瘤、结缔组织疾病、血液病。,,Company Logo,蛛网膜下腔出血的发病机制,发病机制 动脉瘤和动静脉畸形（病因） 管壁薄弱 血压骤升和饮酒（诱因） 血管破裂 血液 蛛网膜下腔,,Company Logo,蛛网膜下腔出血的病理生理,病生,病生,病生,病生,颅内容物增加致颅内压增高 血液凝固或血红蛋白等沉积导致阻塞性脑积水,血液刺激脑膜致剧烈头痛和脑膜刺激征,血液及分解产物刺激丘脑下部和脑干致发热、高血糖
3、、急性心肌缺血和心律失常等,血细胞分解释放 5-羟色胺、血栓 烷A2和组织胺 等致脑动脉痉挛 ，严重者导致脑 梗死,,Company Logo,蛛网膜下腔出血的临床表现,1.再出血，2.脑血管痉挛：死亡和伤残的重要原因。系血凝块对血管的直接刺激。早发性（出血后，历时数十分至数小时 ）；迟发性（出血后415天，可继发脑梗死）；可伴有意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。3.急性或亚急性脑积水，4.癫痫发作、低钠血症,,Company Logo,蛛网膜下腔出血的临床表现,轻重患者临床表现差别很大，轻者没有明显的症状和体征，重者突然昏迷并在短期内死亡。 60岁以上老年SAH患者表现常不典型，起病缓慢，头痛
4、、脑膜刺激征不明显，而意识障碍和脑实质损害症状较重，或以精神症状起病，其他并发症出现率高。易漏诊或误诊。,,Company Logo,蛛网膜下腔出血的辅助检查,,Company Logo,发病急骤，出现剧烈头痛、呕吐； 有脑膜刺激征、玻璃体下片块状出血； 血性脑脊液； CT检查证实蛛网膜下腔有血。,1. 诊断,诊断及鉴别诊断,,Company Logo,蛛网膜下腔出血的CT表现,,Company Logo,(1) 高血压性脑出血 也可见反应迟钝、血性CSF； 明显局灶性体征偏瘫、失语等。,2. 鉴别诊断,诊断及鉴别诊断,,Company Logo,SAH与脑出血的鉴别要点,2. 鉴别诊断,诊断
5、及鉴别诊断,,Company Logo,(2) 颅内感染 结核性、真菌性、细菌性、病毒性脑膜炎等可有头痛、呕吐及脑膜刺激征, 但先有发热，CSF检查提示感染。,2. 鉴别诊断,诊断及鉴别诊断,,Company Logo,治疗要点,一般治疗 绝对卧床46W； 避免一切可致血压及颅内压增高的诱因（如用 力排便、咳嗽、情绪激动等）； 烦躁不安者可给予镇静剂；头痛可用止痛药；保持便通可用缓泻剂； 需审慎降压至160/100mmHg； 心电监护监测心律失常； 保持呼吸道通畅、降温、维持水电解质平衡、 防止褥疮等。,,Company Logo,治疗要点,脱水降颅压 20甘露醇、速尿、白蛋白等。 防止再出血
6、（止血） 6氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、 止血防酸（PAMBA）、vitK3等。 防治脑血管痉挛 Ca+桔抗剂：尼莫地平、尼膜同等。,,Company Logo,治疗要点,其他疗法 腰穿缓慢放出血性脑脊液10-20ml次，每周2次，可减少迟发性血管痉挛，降低颅内压，减轻头痛。应注意有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。 手术治疗 根除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发。 在发病后2472小时进行。,,Company Logo,预后,预后与病因、年龄、动脉瘤的部位及瘤体大小、出血量、血压增高及波动、合并症和及时手术治疗等有关。 约12%动脉瘤所致SAH患者发病后尚未接受治疗即死亡，20%患者死于入院后，再出血和迟发性脑血管痉挛是动脉瘤性SAH急性期主要的死亡和致残原因。 近年来，随着早期外科手术和脑血管痉挛的防治已使总死亡率由50%降至33%。,Thank You !,谢谢大家！,
