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1、腹部影像诊断 CT基础,主要学习的内容,腹部的常用影像学检查方法 腹部脏器的断层解剖学基础 腹部常见疾病的影像诊断（CT） 分类：肝、胆、胰、脾、腹膜及腹膜间隙、肾、肾上腺、输尿管、膀胱、生殖,X线空间分辨率高，造影检查有优势，通常用于空腔脏器的造影检查（胃肠道） B超实质脏器的基本检查，胆系疾患如胆结石的首选检查方式 CT密度分辨率高，对于实质性脏器病变敏感性、准确性较高，并可以使用CT增强对比技术进一步定性检查 MR可三维成像观察，观察胆道、尿道系统三维成像有优势，但价格较贵,腹部CT平扫检查,（一） 扫描前准备：扫描前30分钟空腹，口服1-2%的复方泛影葡胺（离子型单体碘造影剂）或温开水
2、800-1000ml。如观察盆腔、膀胱，需憋尿。 （二） 平扫 仰卧位，扫描时屏气，腹部为从膈顶扫至双肾下缘，盆腔为从髂嵴连线扫描至耻骨联合下缘，多行螺旋扫描，层厚较大脏器一般为810mm，较小脏器用35mm （三） 窗宽窗位：腹部 窗宽200300 窗位4060 盆腔 窗宽300400 窗位3060,腹部CT增强检查,必须先做碘过敏试验，阴性后方可进行 通常采用团注法：将50100ml含碘造影剂经静脉每秒25ml大量快速注射后，根据所检查的器官不同，采用不同延迟时间进行扫描 各脏器推荐延迟扫描方案： 肝脏三期：动脉期2025秒，门脉期6575秒， 延迟期180秒以上 （小半分-1分-3分+）
3、 胰腺两期：动脉期25秒，静脉期6075秒； 肾脏两期：皮质期2530秒，髓质期70100秒,肝脏CT检查的目的,肝脏CT检查的主要目的在于 确定肝内占位性病变并提出定性定位诊断 鉴别右上腹肿块的来源，以及与周围邻近组织器官的关系 了解肝脏的结构和其它病变，如门静脉高压的原因及程度。,肝脏的正常CT平扫表现,1、肝大小、形态、轮廓 2、肝实质：密度均匀，CT值40-70Hu，正常应高于上腹部其它脏器如脾脏等。 3、肝血管：包括肝动脉、肝静脉、门静脉，表现为肝内条状、分支状或圆点状低密度影，越近肝门区域和下腔静脉区越粗大。 4、 肝内胆管：正常不显示。 5、增强扫描：肝实质和血管明显强化，密度升
4、高。,肝脏:实质密度均匀，各叶比例正常，轮廓光整。 胰腺:为横行长条状，密度亦较均匀；在腹部中央区粗条状软组织密度灶，为胰体部，下腔V的前方，肠系膜上 A,V的右则为胰头部，近脾门处为胰尾部。 双肾:位于脊椎两旁,呈椭圆形，周围实质密度均匀强化. 脾：密度均匀，位于左上腹部，胰腺后方可见由左侧（脾门）向右走行的显著增强的粗条状影为脾V。,（一）正常CT片,左肝,胃,脾,降主动脉,右肝,肝门区门静脉,下腔静脉,脾,腹腔干,门静脉,胰腺,胃,胆囊,胆囊,十二指肠,下腔静脉,双肾,十二指肠,肠系膜上动脉,肠系膜上静脉与脾静脉会合为门静脉,胰尾,左肾静脉汇入下腔,十二指肠水平部,肝脏的正常CT增强表现
5、,螺旋CT三期增强扫描： 动脉期， 2025秒，肝内动脉明显强化，肝实质无或轻度强化 门静脉期， 6575秒，门静脉和肝静脉强化明显，肝实质开始强化 延迟期（门静脉晚期、肝实质期、平衡期），180秒以上，门静脉和肝静脉内对比剂浓度迅速下降，肝实质达到强化的峰值，此时静脉血管的密度与肝实质相当或低于后者。 正常肝内胆管分支细小，平扫增强都不易显示,肝脏常见疾病,脂肪肝 肝硬化 肝脓肿 肝内占位-肝囊肿 肝血管瘤 原发性肝癌- 肝细胞肝癌 肝转移瘤 胆管细胞癌 混合性肝癌,脂肪肝,脂肪肝为肝内脂类代谢异常，主要是甘油三酯在肝细胞内的过度沉积，导致肝细胞脂肪变性。 主要原因有：肥胖症肝内脂肪浸润。糖
6、尿病。酒精中毒。肝炎、肝硬化。药物性。肝代谢性疾病。 根据脂肪浸润程度及分布范围不同，分为限局性和弥漫性两种。病理及临床病程为可逆性,脂肪肝的CT表现,1、平扫：形态饱满，密度低于脾脏，血管影显示清楚 2、增强：轻度强化或强化不明显 3、局灶性:肝内不规则或扇形分布的密度减低区，无占位，血管走行正常 4、弥漫性：肝内实质密度普遍降低，CT值低于正常10HU以上,肝硬化,肝硬化是指以肝内广泛纤维结缔组织增生为特征的慢性肝病，肝实质细胞由于各种原因发生坏死，继而纤维结缔组织增生，肝细胞代偿性结节状再生，正常肝小叶结构被取代。至晚期肝脏则呈现硬化、萎缩，临床上以肝功能损害、门静脉梗阻及高压为主要表现
7、。 主要原因分为：肝炎、酒精中毒、慢性胆道梗阻、心功能不全、药物中毒、寄生虫等，还有一些原因不明。,（中晚期）肝硬化的CT表现,形态改变：肝普遍萎缩、肝叶比例失调、肝裂增宽、肝表面凹凸不整。 密度改变：肝硬化再生结节为相对较高密度；合并脂肪变性时，肝脏密度可减低 继发门静脉高压改变：门脉扩张变形、 脾大、腹水、 侧支循环形成 （食道、胃底、脾门附近“蚯蚓状”静脉曲张）,肝脓肿,是肝内常见的炎性病变，分为细菌性和阿米巴性。前者主要继发于胆道、腹腔或身体其他部位的感染，而后者常继发于肠道阿米巴病。 肝脓肿病理改变为三层结构，中心为组织液化坏死区域，充满了由坏死的组织细胞及白细胞形成的半液体残渣。坏
8、死区域周围为中间层，由胶原纤维少的肉芽组织构成。外围为向正常肝组织移行区域，为伴有细胞浸润及新生血管的肉芽层。 临床上起病急，进展快，常合并有炎性化脓中毒症状，如高热、寒战、肝区痛或全身衰竭等。化验白细胞计数明显增高。,肝脓肿CT表现,（1）平扫：肝脓肿可发生于各肝叶，但以右叶多见，可单发或多发，呈大小不等片状低密度影，CT值-1035HU，边界多不清楚或部分模糊，脓肿周围壁则较厚。 （2）增强：由于典型三层病理改变，增强CT表现为，中心坏死区无强化，可有气体，中间层为介于液化坏死区与正常肝组织之间，呈以低密度为主的轻度强化“花环”，外围层为移行层，血管丰富，表现为与正常组织分界模糊的强化“晕
9、环”。慢性肝脓肿由于脓肿周围形成血管丰富的结缔组织包膜，脓肿壁呈边界清晰的显著环形强化。 （3）脓腔内若含局限性少量气体或气液平面为其特征性表现。,肝囊肿,分为单纯性肝囊肿及多囊肝，单纯性肝囊肿可单发、多发；多囊肝常合并肾、胰等其他脏器囊肿。囊肿多数内衬立方上皮细胞，外被以纤维组织包膜。囊肿可大可小，大小相差很大 临床一般无症状，多于体检B超时偶然发现。本病具有女性多、高龄者多倾向,肝囊肿CT表现,CT表现： （1）肝内圆形低密度区，境界清晰，密度均匀一致，CT值接近水，多为0-20Hu，囊壁菲薄而不易显示。 （2）增强扫描后无强化，囊肿更清晰。 （3）多囊肝与多发肝囊肿的区别：数目数得清与数
10、不清，是否合并其他脏器囊肿,肝血管瘤,是肝内最常见的良性肿瘤，高龄女性多见。大多为海绵状血管瘤，极少为毛细血管瘤及血管内皮瘤。病变可单发，也可多发，多见于肝右叶后段。 病理改变为肿瘤外可见结缔组织被膜，与周围肝组织分界清楚，其内由充满血液的血管囊腔构成，囊腔间有纤维性间隔，囊腔壁衬以扁平内皮细胞。肿瘤可发生纤维化、钙化及血栓形成。,肝海绵状血管瘤CT表现,平扫为类圆形低密度区，边界清楚，密度均匀。较大血管瘤者中心常伴有低密度区（纤维化、血栓）或高密度区（钙化）。 增强扫描早期，3060秒 ，血管瘤边缘显著强化呈结节状或“岛屿状” 。 增强扫描中期，2分钟后，可见增强范围逐渐向中心扩展，密度逐渐
11、减低， 增强扫描后期，与肝密度相同 整体呈现：“快进慢出” “早出晚归” “农村包围城市”,肝血管瘤,平扫：右肝叶后段可见一约5cm5cm大小低密度病灶，与周围肝组织分界尚清楚。 增强扫描：增强早期，可见上述病灶边缘呈点状、团絮状密度增高，增强后期密度增高强化影逐渐向病变中心区延伸，病灶低密度区逐渐变小。 延迟扫描，病灶区强化影与肝脏呈等密度改变。 诊断为右肝前叶血管瘤。,平扫,增强（早期）,增强（晚期）,延迟,原发性肝细胞癌,在我国是最常见的恶性肿瘤之一， 70继发于肝炎，肝硬变，男性多于女性。 本病根据病理分为三型： 1.巨块型：肿瘤直径5cm，占肝癌总数的半数以上，瘤内可有出血坏死，有些
12、可见到肿瘤周边的假包膜。 2.结节型：肿瘤直径5cm，单发或多发，分布在肝内的结节状肿块。 3.弥漫型：较少见，肝内弥漫分布小结节病变。 临床症状呈多样性，早期无明显症状，一般症状有消瘦、无力、食欲减退、肝区疼痛。后期有肝大及肝脏肿块。黄疸为晚期症状。化验检查AFP常升高，阳性率70。,原发性肝细胞癌的CT表现,CT平扫：表现为单发或多发的边缘不规则的低密度病灶，边界不规则或呈分叶状，与正常肝组织界线模糊，合并坏死和囊变则密度更低，伴出血呈高密度改变。 CT增强扫描3期表现： 动脉期病变明显强化，呈不均匀强化，密度高于正常肝，边界较平扫清楚，也可见花边状改变及周围低密度环。 门静脉期病灶内对比
13、剂浓度开始下降，正常肝开始强化， 门静脉晚期病灶密度降低，相对低于正常肝实质。 整体呈现 “快进快出” “游击战” 整体伴发改变：癌瘤处肝体积增大，轮廓隆凸，肝门变形移位。临近器官受压侵润。肝门腹膜后淋巴结肿大,肝硬化表现，门静脉瘤栓。,肝脏转移瘤,肝脏是转移瘤的常见部位之一。肿瘤均可经血行或淋巴途径转移至肝脏，常见的肝转移肿瘤多来自消化道、肺、胰腺、肾及乳腺等。转移瘤的大小、数目和形态多变，以多个结节灶较普遍，也有形成巨块的。其组织学特征与原发癌相似。转移灶可发生坏死、囊性变、病灶内出血以及钙化等。 临床兼有原发癌症状及转移癌本身引起症状，此外，CEA高值有一定意义。,肝脏转移瘤的CT表现,
14、（1）平扫：肝内单发或多发圆形或分叶状肿块，大多表现为低密度，多在低密度病变内存在更低密度区域，边界多为模糊不清。此外如大肠癌、卵巢癌等的肝转移性肿瘤可合并有钙化。 （2）增强：肿瘤强化，境界清楚，中央密度多低于周围部，肿瘤边缘可显示环形不规则强化，部分可见“牛眼征”，表现为病灶中心为低密度，边缘为高密度强化，最外层密度又低于肝实质。,胆囊正常CT表现,正常胆囊在平扫CT上为低密度、卵圆形，横断面约4cm5cm，胆汁密度均匀，CT值略高于水，胆囊壁厚度不超过23mm，均匀一致。 正常肝内胆管和左右肝管可不显示 肝总管表现为肝门区环状影，位于门静脉右前。 胆总管表现为胰头或钩突内的环状影，位于下
15、腔静脉前方，约1/3可显示，其直径不超过10mm 增强CT可使胆道系统显示的更清楚。,胆道系统,胆囊常见疾病,胆囊炎-急性胆囊炎 慢性胆囊炎 胆石症-胆囊结石 胆管结石 胆囊息肉样病变 胆系肿瘤-良性 恶性-胆囊癌,急性胆囊炎,起病主因为胆囊管梗阻、胆汁滞留 70%合并存在胆结石 基本病理改变为粘膜充血、水肿，上皮细胞变性、坏死、脱落，囊壁可见不同程度中性粒细胞浸润及脓性渗出物覆盖。胆囊呈刺激性扩张 常见40岁妇女，持续性右腹痛，阵发加剧，反射至右肩部、右肩胛骨下角区，体温升高，多不伴或伴轻度黄疸,急性胆囊炎CT表现,平扫：、胆囊增大，横径大于4.5cm 、胆囊壁厚，大于3mm，边缘模糊，周围
16、环状水肿带 、胆囊穿孔形成脓肿，正常胆囊周围脂肪间隙消失，出现局限性低密度区 、常合并胆囊结石 增强：粘膜层由于炎症充血而增强，呈线条状致密影，浆膜层由于水肿，呈低密度带环绕胆囊壁，即“晕区”,慢性胆囊炎,可由急性胆囊炎演变而成，也可以为原发的慢性炎症 基本病理为囊壁纤维组织增生，呈弥漫性增厚，肌层萎缩，可伴有钙化，囊腔变小，收缩机能减退 多为老年病人，症状为不典型消化功能减退、间歇痛、腹胀,慢性胆囊炎CT表现,平扫： 、胆囊缩小 、胆囊壁增厚 、胆囊壁钙化（形成所谓“瓷胆囊” ） 、常合并胆囊结石 增强扫描： 胆囊壁由于纤维组织增生而强化不明显,胆系主要疾病 胆石症,胆色素结石 +胆固醇结石=混合性结石 持续疼痛、呕吐提示并发炎症或结石嵌顿 分为胆囊结石
