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1、膀胱肿瘤的诊断及治疗,泌尿外科：黄谋,流行病学,膀胱肿瘤是泌尿外科最常见的肿瘤之一。 2009年，中国人口标准化率，男，11.4/10万，女， 3.51/10万。（男女比3.3。城市农村比2.4） 2008年世界发达地区人口标准化率，男，16.6/10 万，女，3.6/10万。 45岁发病率增高。,危险因素,1. 吸烟。肯定的致病危险因素，30-50%的膀胱癌是由吸烟引起。可使膀胱癌危险性增加2-4倍，和吸烟强度与时间成正比。 2. 长期接触工业化学产品。20%的膀胱癌是由职业因素引起。纺织、染料、橡胶、药物制剂、杀虫剂、油漆、皮革、铝、钢生产。 3.其他：血吸虫、环磷酰胺、家族史。酒精（2.
2、53）、大量摄入脂肪、胆固醇、油煎食物、红肉。咖啡。,Every cigarette is a nail on your coffin.,临床表现,1. 血尿：肉眼血尿，膀胱癌的发病率17-18.9%。镜下血尿4.8-6%。 2. 膀胱刺激症状伴盆腔疼痛：Tis、原位癌、三角区侵润癌。 3. 下肢水肿、盆腔包块、腹壁包块。 4. 体检：腹部触诊，麻醉下经直肠、阴道的双合诊,辅助检查,1. B超：膀胱充分充盈。（肝） 2. IVU 3. CT、CTU 4. MRI、MRU：不如CT。 5. ECT：骨痛、碱性磷酸酶 6. 胸片 8. 尿脱落细胞学检查：新鲜尿液，非晨尿 9. 膀胱镜取活检：但注意
3、出血、感染。NBI软镜。 10. 诊断性TURBT：影像学发现，基底活检，肌层,膀胱镜,膀胱镜,敏感性13-75%，特异性85-100%,血尿的检查流程,1.病史及体检 2. 尿常规，红细胞形态与相差显微镜。潜血 3. 泌尿系B超：肾、膀胱、前列腺 4. 泌尿系肾盂静脉造影 5. CT、CTU、MRI、MRU：膀胱充分充盈。 6. 尿脱落细胞学检查 7. 膀胱镜及逆行造影。输尿管插管、冲洗，尿脱落细胞学。 8. 输尿管镜、软镜检查,手术需要的检查,1. 血尿便三大常规 2.大生化检查：肝肾功、电解质 3. 胸片、心电图、B超（肝） 4. 膀胱镜、CT、病检。尿脱落细胞学。病理相当重要。 5.
4、凝血功能测定、甲乙丙、梅毒、HIV免疫 6. 心功能、肺功能测定（膀胱全切）。,病理及分级、分期,1.病理：尿路移行上皮癌，90%。鳞癌3-7%。腺癌2%。 2. 病理分级：乳头状瘤 低度恶性潜能尿路上皮乳头状瘤 低级别 尿路上皮癌 高级别 尿路上皮癌,3. TNM分期 Ta：乳头状癌无侵润 Tis：原位癌 T1：侵入上皮下结缔组织 T2a：浅肌层（内1/2） T2b：深肌层（外1/2） T3a：显微侵犯膀胱周围组织 T3b：肉眼侵犯膀胱周围组织 T4a：侵犯前列腺、精囊、子宫、阴道 T4b：侵犯盆壁、腹壁。,病理及分级、分期,治疗,一. 非肌层侵润性膀胱癌的治疗（NMIBC） 占膀胱肿瘤的7
5、0% 低危NMIBC：原发、单发、TaG1、3cm的TaG1G2。任何一项,治疗,非肌层侵润性膀胱癌（NMIBC） 复发危险因素：肿瘤数8，复发频率1年/次。 进展危险因素：T1，CIS 保留膀胱的各种手术治疗，50%在2年内复发。10-15%的复发肿瘤恶性程度增加。,治疗,1. TURBT：基底肌层活检。 第一次TURBT肿瘤残留率33.8-36%， 第二次电切可使T1期患者肿瘤的复发率由63.24%-降到-25.68%。肿瘤进展率由11.76%-降到-4.05%。,治疗,二次TURBT适应症： 1. 首次TUR不充分 2. 首次TUR没有肌层 3. T1 4. G3 时间：第1次TUR2-
6、6周,治疗,2. 经尿道激光手术。 3. 膀胱部分切除术：不宜选择，肿瘤复发率和进展率高。 4. 根治性膀胱全切术：适应症：多发、复发、高级别肿瘤，高级别T1期肿瘤，高级别肿瘤合并CIS。可选TURBT+BCG。 5.CIS：分化差、高度恶性，预后差。TURBT+BCG 或膀胱全切。,治疗,原位新膀胱： 远期并发症率22%。尿失禁，白天8-10%，夜间20-30%。输尿管肠道吻合口狭窄3-18%。尿储留4-12%。代谢、维生素B12缺乏。 尿道肿瘤复发率1.5-7%（尿道活检）。,治疗,禁忌症：1.肿瘤侵犯尿道。2.多发原位癌。3.盆腔淋巴结转移4.肿瘤不能根治，盆腔局部复发可能性大。5.尿道
7、狭窄。6.生活不能自理。,治疗,回肠输出道（ileal conduit)：远期造口相关的并发症24%。并发症少于可控储尿囊、原位新膀胱。,输尿管皮肤造口,术后辅助治疗,1. 低危NMIBC：术后尽早单次膀胱灌注。24h。穿孔、血尿不建议即刻灌注。 2. 中危、高危NMIBC：即刻灌注+维持6-12月。降低复发，不预防肿瘤进展。 中危：持续灌注或+BCG 高危：BCG 或持续灌注。 术后8周内，每周一次。后每月一次，共一年。 BCG能预防复发，降低进展。,随访,1. 膀胱镜 2. 低危NMIBC：第一年，6月一次。 第2-5年，一年一次。 3. 高危NMIBC：前2年，三月一次。 第3-4年，6
8、月一次 第5年，一年一次。 4. 中危NMIBC：,二：肌层侵润性膀胱癌的治疗（MIBC）,1. 根治性膀胱全切术+盆腔淋巴结清扫术 手术适应症：T2a-T4a, T1G3, BCG治疗无效 Tis, 反复复发的NMIBC，广泛的乳 头状病变，腺癌，鳞癌。 范围：男，精囊、前列腺。女，子宫、附件、部 分阴道前壁。髂总动脉以下。92%的膀胱 淋巴引流位于输尿管跨越髂血管以下。,二：肌层侵润性膀胱癌的治疗,并发症：围手术期28-64%，死亡率2.5-2.7% 生存率和无复发生存率：5年 66%和68% 10年43%和60% 肿瘤器官局限的患者5年和10年生存率： 68-74%，和49-54%。 非
9、肿瘤器官局限的患者5年和10年生存率： 30-37%， 和22-23%。,保留膀胱的综合治疗,肌层侵润性膀胱癌保留膀胱的手术方式：总体存活率，5年45-73%，10年29-49%。 TURBT和膀胱部分切除术+放疗+化疗。 TURBT+放疗：5年生存率30-60% TURBT+化疗+放疗：40-45%的患者可存活4-5年，长期存活50-60% 膀胱部分切除术+化疗：可使27%的患者免除切除膀胱,随访,1. 血、尿常规 2.生化 3.B超（肝+泌尿），胸片 4. CT 5.肠道及新膀胱的检查。 前24月复发、进展最高，24-36个月逐渐减低，36 月相对较低。,预后,膀胱肿瘤病理分期和分级是影响
10、预后的重要因素。 分期：5年生存率，Ta-T1，为91.9%。 T2， 为84.3% T3， 为43.9% T4， 为10.2% 分级：5年生存率，G1，为91.4% G2，为82.7% G3，为62.6%,T4期膀胱肿瘤平均生存10个月,谢谢,导尿,1. 尿管要完全没入尿道，松手后尿管向外弹出不超过3cm。 2. 尿管可轻松向外拽出，再向内插入。尿管无打折 3. 松开尿管后，于耻骨联合上方压迫腹部，有尿液流出。,导尿,4. 尿管完全没入尿道后，20ml注射器注入气囊15ml盐水，推注射器时压力不大。病人不疼痛。 5. 插尿管前，试试气囊注水、抽水是否顺利，尿管是否通畅。有气囊自行破裂，尿管脱
11、出现象。 6. 拔出尿管时，将气囊内水完全抽出（15ml）。气囊内水抽不出时，B超下将气囊打爆，或穿刺气囊 7. 尿袋帽。三腔尿管冲洗管道与流出管道勿接反。 8. 放200ml后，间歇1小时再放。快速放尿，减压后膀胱出血 危险：尿道出血，狭窄。一次性尿管并发症少。,膀胱造瘘术,1. 充盈膀胱，500ml盐水。有时大容量膀胱1500-2000ml。是减少肠道损伤的关键。如膀胱充盈不足200ml，穿刺造瘘有风险。膀胱叩诊。 2. 均B超引导下穿刺较安全。尿管在耻骨后 3. 脊柱畸形，不能平卧，病人不安静，乱动，穿刺危险。肠瘘 4. 下腹部手术史，腹胀，尿外渗，危险。肠瘘,膀胱穿刺造瘘,5. 最好腹部松弛时，用记号笔确定穿刺点，耻骨联合上2指。垂直进针（B超引导）。 6. 局麻后，5ml注射器能抽出尿液，再穿刺。 7. 造瘘尿管有时放入前列腺部尿道，打气囊损伤尿道（B超引导）。更换造瘘管。气囊注水20ml。 8. 经皮肾穿刺套装，应用到膀胱造瘘。松弛性大膀胱时，和下腹部手术史的病人，锐性穿刺。（B超引导）。 9. 放200ml后，间歇1小时再放。快速放尿，减压后膀胱出血,
