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1、,椎旁神经阻滞 New benefits from an old procedure,华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉学教研室 万 里,主要内容,椎旁阻滞的历史 椎旁阻滞在多模式镇痛中的地位 椎旁阻滞解剖基础 椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声） 椎旁阻滞局麻药选择 椎旁阻滞的应用及循证,椎旁阻滞的前世今生,PVB分类,PVB分类,麻醉与镇痛的挑战,手术病人复杂性增加 人口老龄化 肥胖 各种合并症 手术要求的改变 早日下床活动 快速康复 日间手术 硬膜外镇痛的地位日益下降 与其他方法相比对病人预后结局无显著优势 发生并发症的危险比以往报道的更高 微创手术和/或日间手术 病人优先，人
2、性化服务/舒适医疗 关注药物配伍而不是技术改变 无阿片药物术后镇痛,多模式术后镇痛,Sites of action of local anaesthetics,NO,硬膜外镇痛还是金标准吗？,双侧阻滞 循环不稳定 对凝血功能要求严格 并发症严重而持久 硬膜外脓肿 硬膜外血肿 脊髓损伤 脊髓前动脉综合征,镇痛衔接紧密(术中&术后)/减轻PPP 交感神经阻滞、消除应激反应 显著减少阿片药物用量（Morbid obesity) 抗凝治疗病人仍可考虑 改善呼吸功能/循环稳定/PONV少/尿潴留少 PVB减少术后肺部并发症，保持75%肺功能，而TEA55% 早期康复训练/快速恢复/改善生活质量/缩短住院
3、日,为何选择PVB,Elsaved H,et al. Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 Feb;26(1):78-82. M.H Adreae,et al. BJA.2013；111（5）：711-720.,椎旁阻滞适应证,剖胸手术 乳腺手术 肝、胆手术 泌尿外科手术 疝气手术 四肢手术 外伤，慢性疼痛,胸段椎旁间隙解剖,椎旁神经阻滞解剖基础,Manoj Kumar Karmakar,et al. Anesth Analg 2012;115:124650,椎旁阻滞穿刺技术,坐位或者侧卧位、俯卧位 术前或者术后，术中（外科直视下） 椎旁间隙确认 体表定位阻力消失（空气
4、、盐水） 压力逆转 神经刺激器 超声定位,体表定位PVB,患者坐位或侧卧屈曲位 确认棘突节段，中线旁开2.5-3cm为穿刺点 穿刺针垂直进针，碰到横突，向头端或者尾端调整方向 继续进针大约1cm，低阻注射器感觉阻力消失 回抽没有血液、脑脊液、气体，注射实验剂量局麻药 多点阻滞优于单点阻滞，但风险相应增高 术前阻滞优于术后阻滞,体表定位PVB阻滞,Walk Down, Not Up to Find the Paravertebral Space,Steven B.Poter,ert al. Anesth Analg, 2013, 117: 280-281.,神经刺激器引导PVB,体表定位中线旁开
5、2-2.5厘米 10cm绝缘穿刺针 1%利多卡因局部浸润 垂直进针，直到出现椎旁肌肉收缩 继续进针，突破肋横突韧带，出现相应节段肋间肌收缩 调整穿刺针，在电流0.40.6mA之间仍有肌肉收缩 注射局麻药0.06ml/kg 5分钟后测阻滞平面和范围,超声定位PVB,Push et al. 2000-穿刺前超声测量穿刺深度，LOR Hara et al. 2009-超声辅助，out of plan,依靠LOR，观察注射局麻药后胸膜移动 Riain et al. 2010-Real time PVB ，in plan,实时观察针尖位置和药物扩散，穿刺置管,椎旁神经阻滞超声影像,3D超声成像,Mano
6、j Kumar Karmakar,et al. Anesth Analg 2012;115:124650,超声定位PVB实施,体位：坐位、侧卧、俯卧 病人麻醉、镇静、清醒 5-10MHz探头，平行于棘突连线，外侧2.5-3cm，矢状面旁正中垂直切面，穿刺针突破CTL，注药观察胸膜推移和药物扩散,Attila Bondr,et al. Medical Ultrasonography . 2010; 12(3): 223-227.,超声定位PVB实施,超声探头位置与成像,Paravertebral block via the surgical eld,Rei Kobayashi,et al. Su
7、rg Today.2013; 43:963969,PVB穿刺深度,体重与椎旁阻滞进针深度关系,连续椎旁神经阻滞,cPVB 对于术后镇痛非常有效 椎旁间隙较小，一般置管 24cm 与EA镇痛相比优势显著而副作用较少 乳腺、胸科手术 T4、肝脏胆囊T6、肾脏T8 抗凝治疗病人仍可应用 cPVB 双侧 cPVBT8T10 适用于腹部手术,Burns DA, et al. Anesth Analg, 2008, 107: 339-41. Gierl B, et al. ASRA, 2010.,cPVB置管技术,严格无菌操作（ASRA 推荐流程） 置管困难时可改变穿刺针的角度和斜面方向 （慢进、旋转、后
8、退，不同部位难易不同） 先注射药液（葡萄糖）可扩张间隙，便于导管置入 神经刺激型导管电流在 0.30.6 mA 之间仍有胸壁或上腹部肌肉收缩可确定位置 超声下导管尖端位于CTL和壁层胸膜之间，可通过注射试验判断,超声引导连续PVB阻滞,导管固定及管理,固定： 无菌丝线缝扎固定 透明敷贴固定 皮下隧道固定 管理： 每天随访12次 观察穿刺部位有无红肿、压痛、渗出 检查导管是否移位 镇痛效果、副作用、感觉和运动功能、满意度评分 检查输注系统运行情况、局麻药用量,药物选择,布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因 PVB局麻药用量高于TEA，大剂量局麻药、持续输注可改善镇痛效果 单次大剂量注射都可能出现局麻
9、药中毒 报道的持续输注布比卡因神经毒性罗哌卡因 添加佐剂阿片类、肾上腺素、可乐定（右旋美托咪定）（镇静、低血压）可能会延长阻滞时间，但临床效果和价值尚未确定。,1、Ilfeld BM, et al. Anesth Analg,2005,100:11721178. 2、Borgeat A, et al.Anesth Analg, 2001, 92: 21823.,J. E. Chelly,et al. British Journal of Anaesthesia,2012, 105 (S1): i86i96.,穿刺针和导管尖端位置与药物扩散,C. Luyet , et al. British J
10、ournal of Anaesthesia 106 (2): 24654 (2011),Daniela Marhofer,et al. Anesthesiology,2013;118(5):1106-1112.,PVB药物扩散形式,儿童PVB,SY Hoo, et al. The journal of International Medical Research. 2012,40:2370-2380.,乳腺手术PVB,一般阻滞T1-T5可以满足各种乳腺手术麻醉 单纯乳房切除术T2-T5 乳腺部分切除术T2-T4 乳腺扩大根治术T1-T5（腋窝） 可以显著减少乳腺癌术后慢性疼痛的形成（8% vs
11、 2560%) 可能减少乳腺癌手术后肿瘤复发（Too early to say?),Michelle Chiu,et al. Ann Surg Oncol.2014; 21:795801.,Faraj W.et al. Anesthesiology, 2014;120:703-713.,麻醉对肿瘤手术病人的远期影响,肿瘤病人手术麻醉要点,James S. Green,et al. J Can Anesth.2013; 60:12481269.,Still early to say,乳腺癌患者 罗哌卡因PVB复合丙泊酚TCI或TIVA与传统平衡麻醉比较3年肿瘤复发率： PVB+丙泊酚组 6% 传
12、统平衡麻醉组 24% 34年肿瘤复发转移率下降79%,Exadaktylos AK, et al. Anesthesiology 2006; 105: 6604,胸科手术疼痛特点,Alan Romero,et al. Semin Thoracic Surg.2013; 25:116124.,胸科手术疼痛特点ropivacaine,T10或T11 0.75%的 Ropivacaine单次注射，芬太尼PCIA,PVB 在微创快通道心脏手术应用,镇痛完善，减少阿片药物用量 减轻应激反应 早期拔管（90% in OR） 减少并发症 减少ICU留观时间 无凝血功能之忧,Eduardo S. Rodrigues,et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2014;28: 6468.,并发症及防范,感谢聆听, 13638670601,
