《外科学结直肠肛管疾病》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科学结直肠肛管疾病（133页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、结直肠肛管疾病,解剖生理概要,第一节,结肠的解剖,结肠：全长约150cm（120-200cm），自盲肠端至乙状结肠末端管径逐渐缩小，由7.5cm减至2.5cm。,结肠的解剖,三个解剖标志： 结肠袋、脂肪垂和结肠带。 结肠肠壁： 浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。,结肠的血管,肠系膜上动脉 结肠中动脉 结肠右动脉 回结肠动脉 肠系膜下动脉 结肠左动脉 乙状结肠动脉,结肠的血管,动脉数字血管减影显示结肠血供，边缘动脉与结肠平行走行。（By kind permission from Dr. J Jachson,Hammersmith Hospital,London.）,结肠的淋巴回流,盲肠、升结肠和横
2、结肠近端的淋巴输出管回流至肠系膜上动脉淋巴结。 横结肠远端、乙状结肠及直肠的淋巴输出管回流至肠系膜下动脉淋巴结。,直肠的解剖,直肠在第三骶椎平面与乙状结肠相连，向下然后向前，移行于肛管，全长12-15cm。 以腹膜返折为界，将直肠分为上段直肠和下段直肠。,肛管的解剖,肛管是消化道的末端 解剖肛管：上自齿状线，下至肛门缘，长约1.5cm。 外科肛管：上自肛管直肠环，下至肛门缘，长约3-4cm。 为肛管内外括约肌环绕，平时环状收缩封闭肛门。,齿状线的临床意义,1齿状线是皮肤、粘膜的分界线 2齿状线是动脉供应的分界线 上：直肠上、下动脉供血；下：肛管动脉供应 3齿状线是静脉回流的分界线 上：回流静脉
3、至门静脉； 下：回流至腔静脉 4齿状线是神经支配的分界线 上：迷走神经支配无痛觉；下：脊神经支配有痛 5齿状线是淋巴回流分界线 上：回流至骼内淋巴结或腹主动脉旁淋巴结 下：回流至腹股沟淋巴结及髂外淋巴结,直肠肛管的解剖,直肠的比邻： 男性：膀胱，前列腺，精囊腺，输精管，输尿管； 女性：子宫，子宫颈，阴道； 后壁：骶骨，尾骨等 直肠周围间隙（外科解剖间隙）,直肠肛管的动脉,直肠上动脉是肠系膜下动脉的主要延续支。 直肠中动脉来自髂内动脉的前支，在直肠外侧韧带内从前外侧进入直肠系膜。 直肠下动脉是阴部内动脉的终末支，并与直肠上动脉的终末支吻合。,直肠肛管的静脉,直肠静脉丛：围绕直肠，并从前面与膀胱静
4、脉丛（男性）和子宫阴道静脉丛（女性）相连接。 直肠上静脉：来自直肠内静脉丛，在直肠筋膜和乙状结肠筋膜的根部和直肠上动脉伴行，并延续成肠系膜下静脉。 直肠中静脉：沿着直肠中动脉走形，并在盆外侧壁注入髂内静脉前支。,直肠肛管的淋巴回流,腹膜反折以上直肠，其淋巴回流主要向上沿直肠上动脉周围淋巴管回流。 腹膜反折以下的直肠，其主要向上回流，部分向侧方经闭孔淋巴结、髂内和髂总淋巴结向上回流。,肛管的淋巴回流,肛管淋巴回流向三个方向：向上、向侧方同上，向下经肛管、会阴至浅腹股沟淋巴结。,结肠的功能 吸收水分、葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。 储存和转运粪便。 分泌碱性粘液和数种胃肠系激素。 直肠的功能 排便、
5、吸收、分泌功能。 可吸收少量的水，盐，葡萄糖和一部分药物； 分泌粘液，以利排便； 肛管功能 仅是排泄粪便。,结直肠肛管的生理基础,直肠肛管检查方法,第二节,常用体位,常用检查方法,肛门视诊 直肠指检 肛门镜检查 乙状结肠镜检查 纤维结肠镜检查 影像学检查 直肠肛管功能检查,肛门检查记录方法,按时钟定位,记录体位,直肠指检,对发现肛管、直肠癌意义重大，是简单而重要的临床检查。 据统计70%左右的直肠癌可在直肠指检时被发现。 直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。,纤维结肠镜检查,目前临床应用较广，直肠疾病，如息肉、肿瘤等常规要求检查全部结肠。 不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可肿物活检
6、、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等治疗。 还能用激光治疗大肠息肉及大肠癌,常用影像学检查,乙状结肠扭转 Sigmoid Volvulus,第三节,乙状结肠扭转,乙状结肠扭转( 主要成因）,1、肠袢及其系膜过长 2、系膜根部附着处过窄 3、肠内容物增加 4、体位改变,乙状结肠扭转特点,1、多发生在老年人 2、属闭襻性梗阻 3、经非手术治疗，可能缓解，但仍有再发可能，所以凡病人条件许可，应考虑在合适的时间行乙状结肠部分切除术。 4、自行缓解可能性小，故非手术治疗失败者均应积极手术治疗，有肠绞窄或腹膜炎者更应行急诊手术。,溃疡性结肠炎的外科治疗,第四节,定义及特
7、点,发生在结、直肠粘膜层的一种弥漫性的炎症性病变。 可发生在结、直肠的任何部位，以直肠和乙状结肠最为常见，少许情况可累及回肠末端。 病变多局限在粘膜层和粘膜下层，表现为粘膜的大片水肿、充血、糜烂和溃疡形成。,合并症及并发症,1、中毒性巨结肠：病情进展可发生肠穿孔及腹膜炎。 2、大肠癌：结、直肠癌发病率高，约2-5%,而且有多中心的特点，预后不良。 3、肠梗阻：在并发肿瘤时引起肠梗阻。 4、肠道外并发症：如皮肤黏膜病变、关节炎、肝功能损害、眼并发症等。,外科治疗适应证,中毒性巨结肠 穿孔或出血 难以忍受的结肠外症状 癌变 出现顽固性症状时可考虑手术,手术方式,1.全结、直肠切除及回肠造口术:彻底
8、切除病变可能复发的部位，也解除了癌变的风险，是溃疡性结肠炎手术的金标准及其他手术的基础。 2.结肠切除、回直肠吻合术：可以保留直肠、肛管功能，但存在复发及癌变的风险。,3.结直肠切除、回肠贮袋肛管吻合术：切除了患病的粘膜，保留了肛管括约肌。,肠息肉及肠息肉病 Polyps & Polyposis,第五节,定义,肠息肉：从粘膜表面突出到肠腔内的隆起状病变。,肠息肉病：在肠道广泛出现数目多于100颗的息肉，并具有其特殊的临床表现。如家族性息肉病、Peustz-Jeghers综合征、Gardner综合征。,家族性腺瘤性息肉病的典型特征,大肠癌的癌前病变，占所有大肠癌的1%。结直肠癌的中位诊断年龄36
9、岁，中位数死亡年龄40岁 常染色体显性遗传病，外显率为95%。 肠道外表现：如Gardener综合征、Turcot综合征等,肠息肉的治疗,经肛门切除 电灼切除 肛门镜下显微手术切除 手术治疗：腔镜手术或开腹手术 其他：炎性息肉以治疗原发肠病为主；增生性息肉，症状不明显不需特殊治疗。,结直肠癌 Colorectal Cancer,第六节,世界第三位的恶性肿瘤 发达国家第二位的恶性肿瘤 中国第 三位的恶性肿瘤,结直肠癌的发病现状,发病率呈上升趋势！全世界每年以2%速度上升 每年世界上新发病例约780,000人，每年死亡据估计的数字约440,000。 约20%的患者在诊断时疾病已转移，50%将会转移
10、并最终死于本病。 总的五年生存率在美国约60%，西北和南欧45%，发展中国家38%，东欧和中国30%。疾病转移的患者5年生存率小于10%。,结直肠癌的发病率与死亡率,结直肠癌发病比率,中国： 右半结肠：27% 左半结肠：19% 直肠：54%,欧美：,中国直肠癌流行学特点,直肠癌发病率比结肠癌高，约1.5:1；最近的资料显示结直肠癌发病率逐渐靠近，主要是结肠癌发生率增高所致。 低位直肠癌所占比例高，约占直肠癌60%-70%。 青年人（30岁）的直肠癌比例高，约10%-15%。,饮食结构： 饮食中动物脂肪和蛋白质所占比例高、纤维素含量低 结肠息肉： 家族性息肉病，直肠腺瘤 结直肠慢性炎症： 慢性溃
11、疡性结肠炎、慢性血吸虫病 遗传因素以及遗传易感性,结直肠癌的病因,结肠癌变过程模式图,甲基化改变,MCC/APC/MMR 突变/缺失,K-ras突变,nm23突变/缺失,P53突变/缺失,DCC突变/缺失,结肠癌从细胞向癌变演进，从腺瘤-癌序列约经10-15年，在此过程中，遗传突变包括癌基因激活（K-ras、c-myc、EGFR），抑癌基因失活（APC、DCC、P53）、错配修复基因突变（HMSHI、HLH1、PMS1、PMS2、GRBP）及基因过度表达（COX-2、CD44v）。,结直肠癌的发展特点,增生 恶变 向肠壁穿透 转移至区域淋巴结 全身转移,1溃疡型结直肠癌多见类型 2肿块型多发生
12、在右半结肠 3浸润型多发生在左半结肠,病理：大体形态,病理：肿块型,病理：溃疡型,病理：浸润型,病理：组织形态,（1）腺癌： 管状腺癌、乳头状腺癌， 粘液腺癌，印戒细胞癌， （2）腺鳞癌： （3）鳞癌： （4）未分化癌： 组织学分级： I：高分化；II：中分化；III：低分化；IV：未分化,直接浸润：浸润肠壁一周约需要12年。 淋巴转移（主要途径） 血行转移：转移至肝、肺、骨、脑等。 播散转移：腹腔,结直肠癌的转移途径,淋巴结转移（直肠癌）,上段直肠癌主要向上转移 中下段直肠癌以向上方和侧方转移为主； 肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移；,淋巴结转移,腹腔播散转移,经血运肝转移,A期 肿瘤局限于
13、肠壁，未有淋巴结转移 B期 穿透肠壁，未有淋巴结转移 C期（C1，C2） 不论局部浸润范围，已有区域淋巴结转移 D期 已有远处器官或淋巴结（如锁骨上）转移；已侵犯邻近器官无法切除或形成冰冻骨盆；腹腔广泛种植,结直肠癌的Dukes分期,Dukes分期与预后的关系,5年生存率： Dukes A 可达90% Dukes B 6080% Dukes C 2050% Dukes D 仅为5%左右,Tx 原发肿瘤无法评估。 T0 无原发肿瘤证据。 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵及粘膜下层。 T2 肿瘤侵及固有肌层。 T3 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖 的结肠周围或直肠周围组织。 T4a 肿瘤
14、穿透脏层腹膜 T4b 肿瘤穿透脏层腹膜并侵犯周围组织或脏器,TNM分期（原发肿瘤 T）,Tis T1 T2 T3 T4,粘膜 粘膜肌层 粘膜下层 肌层 浆膜下层 浆膜,侵及邻近器官（ T4b）,TNM分期（原发肿瘤 T）,TNM分期（区域淋巴结 N）,MX 远处转移无法估计 M0 无远处转移 M1 有远处转移,TNM分期（远处转移 M）,M 1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结） M 1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移,临床分期,TNM分期和Dukes分期的比较,结肠癌的临床表现,排便习惯及粪便性状改变 腹痛 腹部肿块 肠梗阻症状 全身症状,左、右半
15、结肠癌的区别,直肠癌的临床表现,直肠刺激症状：排便习惯的改变 直肠狭窄症状：大便形状的改变 癌肿破溃感染：血便、粘液便或脓血便,大便潜血检查 直肠指诊 内镜检查 影像学检查 肿瘤标记物 病理学检查 其他检查,结直肠癌的临床诊断方法,结肠镜检,结肠钡灌肠检查（结肠癌）,增强CT检查,CT三维重建（右半结肠癌）,肝转移CT检查,结直肠癌的治疗,原则：以手术切除为主的综合治疗。,结直肠癌的手术治疗,结直肠癌唯一的根治性治疗是手术治疗 原发肿瘤可通过手术切除进行根治性治疗 疾病局部转移灶完全切除与生存期延长有关 手术也可作为姑息性措施以预防肠梗阻,结肠癌的手术治疗,右半结肠切除术 横结肠切除术 左半结
16、肠切除术 乙状结肠切除术,右半结肠切除术,适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌肿。 切除范围包括：大网膜、长约15-20cm的末端回肠、右半横结肠、升结肠、盲肠及其系膜和淋巴结。,左半结肠切除术,适用于结肠脾区和降结肠癌 切除范围包括全部大网膜、横结肠左半、降结肠及其系膜和淋巴结,横结肠切除术,适用于横结肠癌 切除包括全部大网膜、横结肠及其系膜和淋巴结。,乙状结肠切除术,适用于乙状结肠癌 切除范围包括乙状结肠及其系膜和淋巴结,右侧结肠癌并发肠梗阻的手术,左侧结肠癌并发肠梗阻的手术,行左半结肠切除术，切除肿瘤后行肠造口术，二期造口还纳。 于肿瘤近侧行横结肠造口，充分肠道准备后，二期手术行根治性切除。 行左半结肠切除术，术中灌洗后一期吻合。 肿瘤不能切除者，则行姑息性结肠造口。 部分病人可于肠镜下置入支架，解除梗阻行肠道准备后，行根治性切除。,结肠癌合并肠梗阻,患者因肠梗阻入院，CT及肠镜提示乙状结肠癌并肠梗阻，于结肠镜下见乙状结肠新生物，以支架置入解决梗阻
