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1、专科护理领域患者安全质量目标（2010年版）一、静脉治疗护理安全质量管理（一）严格执行床边双人查对制度，防止输液患者、药物发生错误1.建立及落实输液不良事件报告制度和上报程序，护士知晓并能自觉执行这些制度和程序，及时报告输液不良反应事件。2.严格执行双人核对制度，核对患者时至少采用两种以上辨别患者身份的方法。3.每季度持续质量改进，发生输液不良事件时及时进行分析。 4.监测药物错误发生例数。（二）正确选择穿刺部位及血管通道器材1.在医疗机构的制度、程序与实践指南中，应明确规定穿刺部位的选择原则；由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，下肢静脉不应作为成年人选择穿刺血管的常规部位。2.根据患者病情、
2、治疗方案、药物性状，正确评估并选择血管通道器材，强刺激性药物、肠外营养、pH值低于5高于9以及渗透压大于600mosm/L的液体或细胞毒性药物建议使用中心静脉导管输注。3.接受乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后患者，有可能存在瘘管或其他禁忌证，在他们的上肢放置留置工具前要咨询医师并根据医嘱执行。4.不得在置有血管通道器材的一侧肢体上端使用血压袖带和止血带，但可以在导管所处位置的远心端使用。（三）提高静脉治疗及PICC置管安全性1.建立PICC置管技术培训、考核和准入管理制度。护士经准入获得开展PICC技术资格。定期开展继续教育。2.成立静脉治疗小组，建立并审核医院静脉治疗安全管理制度和技术规范，制
3、定PICC置管及导管维护操作流程，对医院静脉治疗安全及疑难问题提供指导、教育、咨询、查房、会诊、质量监察，调查、处理静脉治疗不良事件，定期通报静脉治疗安全质量信息。3.开设PICC导管专科门诊，提供专项技术。4.尽量采用B超引导下PICC穿刺技术。5.根据临床需要，使用PICC专科护理单。（四）提高PICC置管患者带管的安全性1.建立PICC置管安全管理制度，包括导管维护、并发症预防等。专责护士能熟练指导患者和处理导管相关并发症。2.建立PICC置管患者的档案，可随时查阅患者的相关资料。3.带管患者出院时有书面告知维护注意事项、相关风险，并签署知情同意书；带管患者知晓导管的自我维护注意事项。4
4、.建立静脉治疗门诊，随时能为出院后及门诊患者提供咨询、指导服务。5.建议成立全省PICC导管维护网络，患者在生活所在地能享受导管的维护服务。6.监测PICC置管患者非计划拔管发生率（）。（五）安全使用高危药物1.健全高危药物使用制度及指导（见第三章第五节“安全用药制度” ），并对护士进行相关培训。2.细胞毒性等高危药物在静脉药物配制中心集中配制，无集中配制时应在病房治疗室配备生物安全柜。使用细胞毒性药物安全指引。3.高危药物，如高浓度电解质、细胞毒性药物等应单独存放、标识醒目。4.患者使用强刺激性高危药物时，建议中心静脉导管输入，签署知情同意书，床边应挂“防外渗安全警示”标识，有防药物外渗指引
5、及应急预案。使用药物外渗专科护理记录单。5.药物残渣和沾染药物应按照职业安全和健康管理纲要中有关有害废弃物处理的条款执行。6. 监测高危药物外渗的发生率（）。（六）减少输液微粒的产生1.静脉药物配置环境符合要求，最好使用超净台或静脉配置中心完成配药工作。2.尽量采用密闭式输液。所有的输液管必须配有终端过滤器。3.规范药物配伍管理，同时添加几种药物时要先确认药物间有无配伍禁忌。4.改进安瓿的切割与消毒：采用易折型安瓿，或控制安瓿锯痕长为1/4周，开启安瓿前对折断的部位进行消毒。5.加药时避免使用过粗针头及多次穿刺瓶塞，采用一次性注射器加药，并严格执行一人一具，注射器不得重复使用。6.建议使用无针
6、系统。（七）提高输液速度的准确性1.根据患者病情、年龄、治疗要求及药液性质等，合理调节和控制输液速度。2.静脉输液速度一般以手动流速控制装置调节。若患者年龄、状况和治疗对输液速度要求较高时，应当用电子输液设备（包括调节器、输注泵和输液泵）。选择电子输液设备时，应考虑设备的安全性能并定期检测设备性能。3.让患者知晓控制输液速度的重要性，加强输液巡视及做好床边交接班，及时发现异常及时处理。（八）防范与减少导管相关性感染的发生1000 每1000个导管日中静脉输液通路的感染数1.感染率的标准计算方法：感染的输液通路数 导管天数的总数2.严格执行无菌技术，监督标准预防措施的执行。使用合格的消毒产品。3
7、.进行中心静脉导管置管时应实施最大限度的无菌屏障。4.实施操作前后，严格执行手卫生。5.进行静脉穿刺及导管维护时，按要求进行皮肤消毒并正确使用敷料。6.肝素帽/注射接口消毒：必须用力摩擦，完全待干后方可连接注射；肝素帽/注射接口至少每7天更换一次，必要时随时更换。7.输注配伍禁忌药液或血液、TPN、甘露醇等特殊药液时，应间隔给药并正压脉冲冲洗导管。8.建立导管维护指南，正确使用导管维护专用记录单。9.每日进行导管评估，发现问题及时报告和处理，持续质量改进。（九）防范与减少临床输血风险1.学习并贯彻实施中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等法律文件，保证临床用
8、血安全。2.建立并落实输血查对制度。输血前，严格执行床边双人查对制度。 3.在实施输血治疗前应取得患者同意并签署知情同意书。4.全血和/或成分血应从血库或专门存放血液的低温冰箱中取出30min内输入，并在规定时间内输完。输血后的血袋应及时送回输血科保存。5.除生理盐水外，任何药物及液体不能加入全血和/或成分血中。6. 落实输血不良事件报告制度和上报程序，护士知晓并能自觉执行这些制度和程序，及时报告输血不良反应事件。7. 按照临床护理文书规范，使用输血安全护理单。8.监测输血反应发生率（）。（十）防范与减少护士针刺伤的发生1.建立及落实预防针刺伤的安全指引、应急预案及上报制度与程序，护士知晓并能
9、自觉执行这些制度和程序，及时报告及处理针刺伤事件。2.进行相关知识培训，提高护士自我防范意识与技能。3.建议使用无针系统。4.严格按照医疗废物处理条例，所有受血液污染的一次性/或锐器应弃于不透水、防刺穿、防打开的安全容器中。5.监测护士发生锐器伤的例数（例）。二、伤口/造口/失禁护理安全质量管理（一）防范与减少压疮发生1.建立压疮风险评估与报告制度和程序。有标注评估量表对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估，病情稳定者当评估值达危险临界值时，应4872h进行评估一次，直到评估值至正常范围；当患者病情发生变化时随时评估。
10、一旦患者评估值达危险临界值，要逐一上报。低度风险向护理组长报告，中度风险向区护士长报告，高度风险向科护士长/护理部上报。2.认真实施有效的压疮防范制度与措施。有计划培训（压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施及、期压疮的处理）。 有明确的压疮预防指引（针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换、减少摩擦力和剪切力、压力减缓用具的使用、皮肤护理、营养支持、健康宣教等）。高危患者实行重点预防。跟踪压疮预防效果。3.培养伤口/造口专科护士。成立压疮护理小组。负责培养医院各临床护士伤口/压疮/失禁护理。规范医院伤口/造口/压疮/失禁护理技术规范、指引等。提供疑难护理问题的咨询、指导、查房与
11、会诊、质量监察等。调查和处理有关不良事件。对已发生的压疮事件定性。4.建立压疮诊疗护理规范并严格执行。按照伤口处理原则处理压疮，并规范记录。、期压疮由临床护士在专科护士的指导下处理，期以上的压疮由造口治疗师或接受培训的伤口小组成员跟踪处理。5.监控压疮发生率（）等质量指标。（二）降低伤口感染的发生率1.在进行换药过程中严格遵循无菌操作规范。2.进行有创操作时，环境消毒应当遵循的医院感染控制的基本要求。3.使用合格的消毒用品及伤口敷料。4.根据伤口评估情况，正确应用伤口敷料。5.根据伤口渗液情况掌握伤口敷料更换的频率。（三）提高清创的效果与安全性1.全面评估患者全身及局部情况，掌握清创适应证和时
12、机，选用正确的清创方法。2.注意保护肌腱、血管、神经等重要组织；3.清创过程如出现出血应及时给予处理，必要时请医生协诊。（四）预防医源性皮肤损伤的发生1.掌握胶带的粘贴与移除技巧。2.正确使用热水袋及湿热疗法，并注明温度。3.加强输液患者的管理，预防渗漏；出现局部组织损伤或坏死应及时请造口治疗师/伤口小组成员会诊处理。并做好上报。4.安全使用电极，电极潮湿后及时更换。5.正确使用各种消毒溶液，预防高浓度溶液的化学性皮肤损伤。6.正确使用便盆，避免因使用不当造成患者皮肤损伤。7.备皮过程中注意保护皮肤，以免手术野皮肤的损伤。8.监测医源性皮肤损伤发生率（）。（五）提高伤口敷料应用的准确性与安全性
13、1.熟悉伤口湿性愈合的原理。2.正确的伤口评估，根据伤口情况选用合适的敷料。3.掌握敷料的特性，感染伤口不能使用密闭性敷料。如透明敷料、水胶体片状敷料、泡沫敷料等。（六）避免或减少失禁患者皮肤损伤1.保持皮肤清洁，使用温和的清洗液清洁皮肤，保护皮肤表面的弱酸性环境以保持皮肤的保护功能。2.根据患者失禁和皮肤的具体情况选用恰当的皮肤保护方法：对于持续大便失禁患者，可使用造口袋贴于肛周收集大便或者使用肛管接床边尿袋等方法收集粪便。肛周皮肤喷或涂上1 2层伤口保护膜或粘贴透明敷料，防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍。当局部皮肤已发生皮炎或溃疡时，使用水胶体敷料。非停留尿管的失禁患者，可使用吸湿性用
14、品如纸尿裤、尿片等，或者男性尿失禁者使用尿套来收集尿液；但避免使用不透气的尿片。3.避免因反复擦拭引起机械性皮肤损伤。4.监测并控制失禁患者皮肤损伤发生率（）。（七）预防造口或造口周围皮肤并发症1.制定并规范造口护理操作流程，包括造口袋的换袋流程、方法和技巧；造口用品的特性及使用方法；常见并发症的预防和处理等。培训护士并监察其质量。2.正确评估造口情况及患者自我护理能力，为患者提供针对性的护理指导。3.根据造口及其周围情况选用恰当的造口用品，预防或减少粪水性皮炎的发生。4.撕除造口底盘时，注意皮肤的保护，避免引起周围皮肤的机械性损伤。5.指导患者及其家属掌握造口护理方法。6.做好造口患者的健康
15、宣教和出院指导。（八）提高造口清洁灌肠的安全性1.制定造口清洁灌肠的操作流程。2.培训护士掌握清洁灌肠的操作技能及注意事项。3.操作者必须明确患者灌肠的目的。4.造口清洁灌肠前要做好评估，临时性襻式造口患者如出现吻合口狭窄不能执行远端肠道的清洁灌肠。5.襻式造口者，必须正确判断近端、远端开口。6.临时性襻式造口患者远端肠道的清洁灌肠宜选用顺行性灌肠（从造口的远端灌入灌肠液）的方法，尽量避免逆行性灌肠（从肛门插入肛管进行灌肠），以免引起吻合口漏或肠穿孔的发生。7.使用肛管或尿管进行灌肠，注意肠穿孔的发生。（九）鼓励患者参与医疗护理安全1.针对患者的专科护理问题，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对专科护理方案的理解与选择。2.主动邀请患者参与专科护理安全管理，尤其是患者在接受伤口清创或清洁灌肠前。3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对专科护理服务质量与安全的重要性。4.提高患者在专科护理中的依从性。5.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。（十）与医护人员有效沟通，掌握转介患者及请医护协助
