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1、国家留学基金管理委员会出国留学申请表(学生类) 申请留学身份: 申报国别: 申报项目名称: 可利用合作项目: 受理机构: A 基本信息 姓名(中文): 姓名(拼音): 身份证号: 性 别: 出生日期: 出生地: 民 族: 婚姻状况: 现在身份: 最高学历: 最后毕业学校: 最后毕业时所学专业: 已获最高学位: 获最高学位时间: 获最高学位方式: 现学习单位: 单位类别: 入学时间: 在读年级: 所在院系: 学习单位地址: 所在省: 学习单位邮编: 学习单位电话: 现工作单位: 单位类别: 参加现工作时间: 现从事学科专业: 所在部门: 行政职务: 专业技术职务: 专业技术职务级别: 工作单位地
2、址: 所在省: 工作单位邮编: 工作单位电话: 家庭通讯地址: 家庭通讯邮编: 家庭联系电话: 移动电话: 电子信箱: B 申请留学情况 留学专业名称: 具体研究方向: 重点资助学科专业代码及名称: 计划留学单位: 计划留学日期: 申请留学期限: 申请资助期限: 计划留学单位是否收取注册费及其他费用：费用名称: 费用金额: 是否享受过国家留学基金资助:：最后一次资助出国日期： 最后一次资助回国日期：所在单位部门如具有以下情况,请列出具体名称: 国家重点学科 国家/教育部重点实验室/工程中心 国家重大项目 C 外语水平 外语语种: 外语程度: 考试种类: 考试时间: 总成绩: 分项成绩: 考试种
3、类: 考试时间: 总成绩: 分项成绩: D 国内接受高等教育或进修经历 时 间学校/单位名称主修专业/内容学习方式所获学位/证书E 境外学习/工作经历 时间学习/工作所在地区/单位名称经费来源在外身份学习/从事专业使用语言F 国内工作经历 时间单位名称专业/工作内容技术职务/级别行政职务G 主要学术成果 1. 著作/论文题目发表时间刊物名称卷/期/页收录情况主要合作者排名2. 专利名 称 批准时间专利号 批准号排名3. 承担或参与科研项目名 称 时 间项目编号 批准立项部门排名及职责 4. 获得奖励情况名 称 时 间等级 授奖部门 I 国外导师 导师姓名 专业技术职称 职 务 国内或国际知名组
4、织中任职情况 个人网页 主要包括： 工作经历、主要研究领域；近5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励。 J 国内导师 导师姓名 专业技术职称 职 务 国内或国际知名组织中任职情况 个人网页 主要包括：工作经历、主要研究领域、近5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励；与国外院校/导师的合作情况。 申请人保证 上述各项中所提供的情况真实无误。如被国家留学基金管理委员会录取，本人保证遵守贵委员会的各项资助规定。 申请人签字: 日期: 出国留学申请单位推荐意见表 单位名称: 本单位留学主管部门: 联 系 人: 电话: 传真: 电子
5、信箱: 通信地址: 邮政编码: 被推荐人姓名: 已在本单位工作/学习 年 1.申请表内容是否属实: 是否如有不属实之处, 请予说明: 2.单位推荐意见(包括被推荐人学习、工作情况；学术、业务水平和发展潜力；综合素质与健康状况；外语水平；出国研修的必要性和可行性；回国后的使用计划): 单位公章: 单位负责人签名: 日期: 年 月 日 上级主管部门复核意见(中央各部、委主管部门的复核意见，亦请在本栏写出): 单位公章: 单位负责人签名: 日期: 年 月 日 1.本推荐意见表由申请人所在单位(大学、司局级行政单位、科研院所、大中型国有企业、事业单位等)留学主管部门填写(申请人本人不得填写)，由负责人签字并加盖单位公章后生效。如在属单位为司局级以下单位，则须由司局级主管单位在“上级主管部门复核意见”栏中提出复核意见。 2.各单位在选拔简章或有关项目规定的报名截止日期前将本表按简章规定的原、复件份数，统一寄(送)到指定的国家出国留学基金申请受理机构(或国家留学基金管理委员会)。若由申请人本人直接向受理机构(或国家留学基金管理委员会)提交，单位应事先将单位推荐意见封存，由受理机构(或国家留学基金管理委员会)拆封、审核后放入申请材料。受理机构通讯地址请查阅国家留学网 。3.如需要，国家留学基金管理委员会将与申请人所在单位或其上级主管部门取得联系，核实有关情况。
