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1、苏州市区社会基本医疗保险定点零售药店协议管理申请表申请单位： 申请时间 ： 药 店 名 称统一社会信用代码单位社保编号法 定 代 表 人公民身份号码主 要 负 责 人公民身份号码经 营 方 式连锁 单体注册资金（万元）注 册 地 址姑苏区高新区(虎丘区)吴中区相城区工业园区 经 营 范 围联 系 人联系电话药品经营企业许可证号GSP证书编号单位开户银行银行账号连锁公司或母公司名称员工数量职工总数（不含实习生） 人其中：本店苏州市区（不含吴江区）在职参保 人，退休（返聘） 人。专业人员性质执业及从业药师共 人，其中：执业药师 人，从业药师 人药师共 人，其中：主管药师 人，副主任药师 人，主任药
2、师 人营 业 面 积 房 屋 产 权自有 租赁剩余租期 月经营药品品种数 种（不含中药饮片）上年度营业情况合计营业额（万元）药品营业额（万元）纳税额（万元）申请单位意见我单位自愿承担苏州市区基本医疗保险服务，申请成为医疗保险定点零售药店，并对以下事项作出承诺：1.承诺知晓申请定点的相关流程和要求，所提供的资料及证明材料真实完整。2.承诺本零售药店自提出申请定点之日起前一年没有被食品药品监督管理和卫生计生部门行政处罚的记录，且未发生过重大药品质量事故。如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。3.如签订服务协议，承诺严格按照医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务，如有违规行
3、为，将承担相应责任。申请单位印章：法定代表人签字： 年 月 日填 写 说 明一、该表填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、零售药店提交本申请书时，要携带以下材料：1.药品经营企业许可证、营业执照副本及复印件；2.药品经营质量管理规范（GSP）认证证书复印件；3.苏州市零售药店从业人员名册（附表1）；4.零售药店从业人员有效期内的健康证明复印件；5.执业或从业药师执业资格证书及注册证原件复印件；6.经营药品品种、其他经营品种清单电子档（附表2、3上填写品种数量）及上一年度（经营不满一年的提供开业以来）业务收支情况，经营满一年的零售药店还需提供上年度药品收入情况的税务单据证明；7.零售药店内部各项
4、管理制度目录；8.零售药店房屋权属证书或租房协议书；9.江苏省社会法人信用信息查询报告原件（可至十梓街338号苏州市信用信息服务平台大厅查询）；10.计算机及网络设备清单（附表4）备注：上述材料均需加盖申请单位公章。附表表1：苏州市零售药店从业人员名册序号姓名性别人员性质 （在职、退休）身份证号码岗位合同类型劳动合同(劳务协议)期限参保状态1自 年 月 日至 年 月 日2自 年 月 日至 年 月 日3自 年 月 日至 年 月 日4自 年 月 日至 年 月 日5自 年 月 日至 年 月 日6自 年 月 日至 年 月 日7自 年 月 日至 年 月 日8自 年 月 日至 年 月 日9自 年 月 日至 年 月 日10自 年 月 日至 年 月 日单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日表2：苏州市零售药店经营药品品种清单序号药品品种名称剂型数量备注合计（ ）种详见清单1品种清单附电子档2345678910 单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日表3：苏州市零售药店其他经营品种清单序号经营品种名称型号数量备注合计（ ）种1品种清单附电子档2345678910 单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日表4：苏州市零售药店计算机和网络设备清单序号设备名称型号数量备注12345678910 单位名称（盖章）： 申报时间 年 月 日
