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1、消化系统常见疾病实验室检查及其临床评估,许建明 安徽医科大学第一附属医院消化科,消化系统常见疾病实验室检查,急性胰腺炎(淀粉酶、脂肪酶) 原发性肝癌(AFP)胰腺癌(CA19-9)结肠癌(CEA) 幽门螺杆菌检测 肝功能检查 肝硬化腹水检查,一、幽门螺杆菌感染检测,Maastricht 2-2007 推荐的根除指征,Gut 2007;56:772781,Hp诊断方法,快速尿素酶试验 侵入性方法 组织学检查 细胞培养 血清学检测 非侵入性方法 尿素呼吸试验 粪便抗原检查 15N-尿素试验,Monteiro l,et al. Am J Gastroenterol,2002;96(2):353-35
2、8,临床工作中常用方法,快速尿素酶试验 组织切片染色 细菌培养 尿素呼吸试验 血清抗体测定,原理：,快速尿素酶试验（1）,紫红色,试剂液,简便、快速、准确和价廉。最为常用（首选）,快速尿素酶试验（2）,检测结果受检测试剂的pH值、取材部位、取材组织大小、取材组织中菌量、反应时间、环境温度等因素影响。 有活动性出血时，因出血造成胃内pH值的变化 ，可影响RUT的敏感性和特异性。 近期应用抗生素、铋剂或质子泵抑制剂可暂时减少细菌的数量、影响尿素酶活性均导致假阴性结果 研究表明标本中要有 104以上的细菌RUT 才能显示阳性，因此 ，该方法不宜单独作为Hp根除治疗后的结果评价,组织切片染色（1）,G
3、ram染色：Hp (Gram-),光镜分辨困难，少用 HE染色；Hp 淡红色，同时观察Hp、组织学变化，分辨不易，敏感性较低 Warthin-Starry银染：Hp深棕或黑色、粘膜棕黄，对比清楚，常用。步骤多费时 Giemasa染色：Hp淡黄，易分辨，操作易 吖啶橙染色：Hp橙色荧光，方法简单，设备要求,组织切片染色（2）,优点：方便、价廉，且可长期保存，可提供Hp和胃粘膜组织学方面的资料，对既往的资料也可进行回顾性研究， 影响因素:活检组织的取材范围、标本处理过程、适当的染色 ; 观察者的经验和敬业精神对结果有影响.由熟练的病理学家复读的组织学诊断有较高的敏感性（99%）和特异性 (100%
4、),比常规病理学和新手的诊断结果要好(Maconi et al) 在低胃酸或胃癌时，胃内杂菌生长，误诊为Hp，免疫组化染色 手术标本，固定不好，细菌溶解或形态不典型难以辨认 在取组织学标本时,用滤纸片粘取标本，敏感性 ，假阴性,细菌培养,从胃粘膜中培养出Hp 最直接和可靠方法 “Golden standard” 然而分离培养技术要求具有一定的微需氧培养条件和技术，不作为常规的诊断方法 。该方法多用于科研，临床工作很少采用。 活检钳消毒，交叉污染 及时接种（5d）,尿素呼吸试验（1）,尿素呼吸试验（2）,14C-UBT及13C-UBT为非侵入性检查方法 顺从性好 14C-UBT有一定的放射性,累
5、积剂量可损坏环境,而使其应用受限 13C-UBT无放射性，适用儿童和孕妇，但检测仪器太昂贵。 目前国际上推荐作为单项试验，能准确评估Hp感染，可列为临床检测 “Golden standard”,尿素呼吸试验（3）,许多药物(如抗生素)影响Hp活力和(或)尿素酶活性，可影响UBT的结果。如奥美拉唑可直接抑制酶活性和使活菌数量减少，即使短时间应用也会使UBT结果出现假阴性 体位对UBT结果是有影响的. 一般认为坐位是合适 收集呼气标本的时间：给药后25min 最佳（侯丽英，2006） 出血后胃内环境发生改变，可造成UBT值降低，甚至出现假阴性,血清抗体测定,Hp感染数周后血中出现特异抗体 常检测I
6、gG抗体 补体结合试验 抗体检测方法 凝集试验 被动血凝试验 酶联免疫吸附测定（ELISA） 最常用,血清抗体测定,阴性者血中也可存在交叉反应性抗体（如空肠弯曲菌感染） 且Hp根除后血中抗体可长时间维持在阳性水平 故血清学阳性不能完全肯定患者有活动性感染，阴性也不能排除初期的感染 因此，血清学抗体的检测只能用于流行病学筛检而不能用于临床诊断,Hp粪便抗原测定,检测结果具有很高的特异性和敏感性，分别为5.096.4%及9098.2%，且可重复性好 多采用ELISA法。国内有试剂盒。 留取标本容易，操作简便、省时、无创，适合常规检查，尤其适合幼儿、孕妇、年老体弱者 不过，粪便中微生物众多，与Hp类
7、同的抗原,试剂盒的采用的Hp抗体必须高度特异，否则假阳性。,Maastricht III 共识意见（诊断）,Maastricht III 共识意见（诊断）,Maastricht III 共识意见（诊断）,Maastricht III 共识意见（诊断）,二、肝功能检查的分析与监测,肝功能检测评估中应注意的问题,甄别无症状人群肝功能异常 (大约14%) 问题? 评估肝脏疾病类型及其病变严重程度？ 追踪肝病进展和判断治疗反应？,肝脏生化检测,非创伤 敏感,非特异 局限,肝功能检测,无症状患者肝脏生化检测异常问题,Air Force Recruit Study 发现99/19877 (0.5%) 肝功
8、能异常 其中, 仅有1 2人(12%)明确ALT升高原因 Dig Dis Sci 1993;38:21452150. ., European Study 151 例转氨酶持续轻-中度升高 6 月患者进行肝脏活检发现: 慢性HCV 15.3% NASH (NAFLD) 42% Chronic hepatitis 24% AIH/PBC 1.5% -1-抗胰蛋白酶缺乏 0.7% Scand J Gastroenterol 1999;34:8591.,需要探讨有关影响因素及其处理策略,肝功能检测结果的影响因素,正常实验室值定义:受检健康志愿者均值2倍标准差 有2.5%的健康人群会检测值超过正常值上限
9、 在检测质量控制方面, 存在不同批次检测和不同实验室检测差异等问题; 在不同个体中, 肝功能正常范围受到性别、年龄、体重指数等因素的影响 在同一个体中,检测时间或日期不同、剧烈运动、标本储蒇方法以及是否溶血等,也明显影响肝功能检测值,National Academy of Clinical Biochemistry Clinical Chemistry 46:12 20272049 (2000),影响肝功能检测值的环境因素(1),影响肝功能检测值的环境因素(2),影响肝功能检测上限值的年龄和性别因素,for AST,for ALT,for GGT,for TBil,考虑转氨酶升高的肝外因素,对
10、策与建议（1）,在检测质量控制方面,应保证实验检测的总分析误差不超过正常值上限的10-20%。 宜分别确定成年男性和女性的正常值范围，尽可能建立儿童和60岁以上成年人的正常值范围。 肝功能检测标本应在早晨空腹时采集，待测时间一般3天 对于意外发现的或剧烈活动后ALT或/和AST的突然升高，应重复检测。,National Academy of Clinical Biochemistry Clinical Chemistry 46:12 20272049 (2000),对策与建议(2),有必要结合多项指标和反复检测。 当二个以上指标出现异常，或者反复持续异常时，患肝病可能性很大；当所有检查结果均正
11、常，则患肝病可能性很小 所有异常的实验室检查必须结合患者的临床状况来解释。依据完整的病史，体格检查和选择性实验室和/或影像学检查, 确定潜在的肝胆脏疾病或肝外疾病,Schiffs Diseases of the Liver, 10th Edition,2007,p20-57,肝功能评价指标与分类,具有临床意义的转氨酶升高幅度?,无症状个体中出现轻度的单独检测异常（3xULN对于预测重症药物性肝损伤具有较高的敏感性(1/10,000) Guidance industry for drug-induced liver injury FDA 2007,October,肝损伤的定义与分型,J Hepa
12、tol 1990;11:272-6,划分转氨酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围,转氨酶显著升高（ 15ULN） 药物/毒素 缺血性肝炎 急性病毒性肝炎（A-E，疱疹） 自身免疫性肝炎 急性胆道梗阻 急性Budd-Chiari综合征 肝动脉结扎,AGA Technical Review GASTROENTEROLOGY 2002;123:13671384,转氨酶水平明显升高常见病因的临床特征,CMAJ 2005;172(3):367-79,转氨酶轻度升高（5ULN）的病因范围,AGA Technical Review GASTROENTEROLOGY 2002;123:13671384,CM
13、AJ 2005;172(3):367-79,血清胆红素升高的临床意义（1）,对于单纯性血清胆红素水平升高，宜分为结合性或非结合性高胆红素血症 当血清总胆红素升高1.5ULN， 1分钟胆红素/总胆红素20%，可作出非结合型高胆红素血症的诊断 在无症状的轻度非结合性胆红素升高（4ULN）的成人患者中，如能排除溶血和药物诱导的高胆红素血症，并确认血清转氨酶和ALP水平正常，可以诊断Gilbert综合症。,非结合型高胆红素血症病因 胆红素来源增多 输血（溶血） 无效红细胞生成 分流性高胆红素血症 大血肿的吸收 摄取、转运和结合障碍 新生儿黄疸 Gilbert综合征 Crigler-Najjar综合征,
14、分流性高胆红素血症综合征,分流性高胆红素血症综合征即Israel综合征。系由骨髓红细胞或前体产生过多的胆红素，或直接由亚铁红素或四吡咯前体破坏和生成所致。 男女均可罹患，1020岁发病，有黄疸和脾肿大，血液检查为球形红细胞及红细胞脆性增加，网织红细胞中度增加，间接高胆红素血症，尿胆原排泻增加，自由溶解和机械脆性正常，肝功能正常。 根据临床特征及化验检查可以诊断，但确诊须肝组织活体检查，以除外其他类型的先天性黄疸。,血清胆红素升高的临床意义（2）,结合胆红素升高对提示肝脏或胆管疾病具有较高的特异性 在脓毒症和全胃肠外营养状况时，也可出现结合胆红素的升高 血清碱性磷酸酶升高有助于识别胆汁淤积相关性
15、疾病，结合测定血清-谷胱甘肽转氨酶升高，可以排除非肝胆管源性疾病。,结合胆红素升高病因 胆道梗阻 肝炎 肝硬化 药物/毒素 原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎 脓毒血症 全胃肠外营养 妊娠性肝内胆汁淤积 良性复发性胆汁淤积 胆管消失综合征 Dubin-Johnson综合征 Rotor综合征,GASTROENTEROLOGY 2002;123:13641366，13671384,血清碱性磷酸酶升高诊断程序,AGA Medical Position Statement.GASTROENTEROLOGY 2002;123:13641366,判断肝病预后指标,血清白蛋白浓度和凝血酶原时间是反映肝病
16、患者肝脏合成功能的主要指标 根据血清胆红素、白蛋白和凝血酶原时间等制定的Child-Pugh分类，基本上正确地反映了慢性肝病的预后，并有助于手术危险性的估测。 终末期肝病模型（MELD）可以预测终末期肝病的死亡率及术后的生存， R 值越高,其风险越大,生存率越低,R = 3.8 LnBIL(mg/dL)+11.2Ln (INR) +9.6 LnCr (mg/dL)+6.4(病因: 胆汁性或乙醇性为0, 其他为1), 结果取四舍五入后的整数.,MELD简易计算公式,Child-Pugh分类,国际标准化比率(INR),PT是在加入组织因子和磷脂后，测定的血浆凝固时间。 采用国际敏感指数(International SensitivityIndex，ISI)计算测得的国际标准化比率(INR)，可以最大限度地缩小所用试剂敏感度不同所致的差异，是反映肝衰竭病人凝血功能紊乱的最佳指标,急性肝衰竭定义： 凝血酶原时间显著延长（INR1.5）
