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1、知识问答题（30题）1、基本医疗保险参保职工办理入院手续时，医院应注意事项有哪些？ (医保办)答案：(1)让职工出示医保证，医院验证后代为妥善保管，并填写入院通知书；(2)应向参保职工介绍缴纳一定费用的住院预付金(作为自付费用的押金)。并且在以后的治疗过程中根据其医疗费用发生情况，需补交一定的押金，出院结算时多退少补。2、医生实施哪些诊疗或用药前要事先告知患者或家属，并征得其同意后方可使用？(医生)答案：(1)医保不予支付的大型检查、大型治疗，各种限额报销的高值耗材；(2)基本医疗保险目录外药品；(3)不符合使用条件的血液或血液制品和蛋白类制品的。3、参保职工在什么情况下不能正常享受医保待遇？
2、答案：(1)欠费超过3个月以上(2)住院期间未出示医保证的；(3)停止医保待遇的。4、医疗保险政策规定，参保人员住院期间哪些费用项目全额由个人自付？答案：(1)三大目录外的诊疗项目；(2)起付标准费用。5、在一个结算年度内，基本医疗保险和大额医疗保险的最高支付限额分别是多少？答案：12万和20万。6、当前参保职工在襄樊市三级甲等医院、三级乙等医院、二级以下医院住院起付线分别是多少？答案：700元、550元、400元。7、医保患者出院时带药有哪些规定？答案：急性病不能超过3天，慢性病不能超过7天。不能带病情不相关的药品及针剂。8、以灵活就业人员身份参加基本医疗保险如何享受医保待遇？答案：参保半年
3、后(第7个月)开始享受统筹金支付待遇。享受统筹金支付待遇后，第一年统筹金支付封顶线为1万元(含大病保险)，第二年为5万元，第三年享受正常参保职工最高支付限额同等待遇。9、规定病种门诊实行的“四定”管理包括哪些内容？答案：一是“定点”，规定病种门诊治疗必须到规定的门诊部治疗(急诊除外)；二是“定额”，根据不同的病种，治疗费用不得超过规定的限额：三是“定药”，规定病种门诊治疗只能在指定药品范围内用药；四是“定量”，规定病种门诊治疗用药量不得超过规定的用药量。10、职工医保规定病种患者在一个结算年度内，应自负的起付线标准及报销比例分别是多少？答案：起付标准为600元，肾透析、换肾后抗排斥治疗报销90
4、，其它病种报销比例为80。11、医保患者住院期间需使用血液或血液制品和蛋白类制品的，符合哪些条件可以纳入医保报销？答案：参保职工因病情严重，出现血红蛋白低于60gL，或白细胞低于2000L，或血小板低于2万L等血细胞重度减少或缺乏，以及血浆白蛋白低于30gL时，需使用针对性血液制品或蛋白制品治疗的，其所用血液、蛋白制品费用统筹基金按特殊治疗项目予以支付12、参保职工因意外伤害住院时，经治医生应注意哪些事项？答案：因各种意外伤害而收治入院的医保患者，入院时，经治医生要详细问明并记载受伤原因、经过及伤情，病史陈述人要在病历上签字，以备核查；未问明、记载受伤原因和经过，或篡改病历、外伤情况与事实不符
5、的，经医保中心认定后，其住院医疗费用医保基金不予支付。13、医保要求各定点医院住院患者在院率达到多少？答案：95%14、医保职工在什么情况下可以办理市外转诊手续？答案：(1)经本地最高级别医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；(2)病情严重面当地无条件(设备或技术)进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重病。15、参保职工住院期间哪些情况下应办理院内转科手续？ (医生)答案：参保职工住院期间，突发它科疾病或查出它科疾病必须继续住院治疗的，应办理院内转科手续，按一次住院处理院内转科只办理一次，如转科后又需回原转出科室或到第三科室住院，应重新办理入院手续，按两次住院处理。同一疾病因采取不同的治疗
6、方式转科，或入院3天内转科，以及急诊转科的不受转科次数的限制。16、医保病人住院时，门诊医生应注意哪些事项？答案：(1)医生要严格把握入院指征，禁止以劝说、诱导方式要求患者住院；不能将应在门诊治疗的患者收入院，对以针灸、推拿按摩、牵引为主要治疗手段的颈椎病、椎间盘突出以及冠心病、高血压病、糖尿病等慢性疾病病人，除发病急、病情重者之外，一般不得直接收住院治疗；(2)患者入院前，必须有所收治疾病门诊相关诊疗经过(急诊抢救除外)。门诊治疗效果欠佳或检查结果确需住院治疗的，可收入院。接诊医生要在入院通知书上记录门诊检查及治疗情况，并将门诊病历、检查报告单等附在住院病历夹中，医院不能提供门诊相关资料的，
7、视同放宽入院指征。17、城镇居民医疗保险门诊规定病种有那些？报销的比例是多少？答案：(1)恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)，器官移植术后抗排斥治疗、再生再碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮，重性精神病；(2)报销比例为60，个人支付40(透析和抗排斥病种报销比例为80%，个人支付20%)18、基本医疗保险个人账户基金主要用于哪些方面？答案：个人账户基金主要用于：在定点医疗机构门诊治疗或在定点药店购药所需费用；个人账户有结余时，可以用于支付住院或治疗规定病种所发生的基本医疗费用中属于个人负担的部分；职工死亡，其个人的余额可由指定的受益人或法定继承人继承。19、医保住院病人出院结算时，在什么情况
8、下减免起伏线？答案：(1)恶性肿瘤患者年度内第二次及以上次数在市内同一定点医院住院，并对恶性肿瘤实施放疗或正规化疗的；(2)职工因病住院后，经批准转市内其他医院治疗的，属一次住院，首诊医院结算时职工不承担起付线。20、医保职工住院期间使用中药注射剂有哪些规定？答案：(1)必须由中医医师开具处方，否则，其医疗费用统筹基金不予支付；(2)患者住院使用中药静脉输液治疗时，原则上一次只能使用一种中成药，且疗程不能超过14天；(3)口服中成药治疗所患疾病的同类型药品同时使用不能超过二种。21、哪些人群可以参加我市城镇居民医疗保险？答案：本市不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职
9、业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民，在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的失地农民。2L城镇居民医疗保险的参保人员一个年度内，门诊医疗费用报销限额和比例分别是多少？答案：450元和50%21，城镇居民医疗保险参保人员在市区各定点医院住院治疗时，符合规定的医疗费用医保报销比例分别是多少？答案：一级医疗机构和惠民医院为85%，二级医疗机构为70%，三级医疗机构为60%。24、请列举五项医保统筹金不予支付的收费项目。(医生)答案： 目录外药品、超标准床位费、空调费、膳食费、各种吻合器、组织固定器、生物膜、生物胶，透明质酸凝胶等等。25、参加城镇职工基本医疗保险的人员，转往省
10、内和省外医院住院治疗的，其符合报销范围的医疗费用个人自付比例分别是多少？答案：25%和30%26、哪些参保人员可以办理异地居住登记手续？答案：(1)异地安置成长期异地居住的退休(职)人员；(2)因公需驻外地一年以上的在职职工。27、按照我市医保指标考核标准，你院中药费占药品总费用比例和大型检查费占住院费用比例分别不超过百分之多少？答案：(1)中药费占药品总费用比例中医院不超过不超过45%，其他医院30%，(2)大型检查费占住院费用比例三级医院不超过5%，其它医院不超过3%28、参加城镇居民医疗保险的人员在惠民医院及三级甲等医院住院时，统筹基金起付线标准分别是多少？答案：100元和700元。29、医保对于协助冒参保人员之名办理住院或提供虚假住院资料的人员和定点医疗机构，如何处理？答案：医保局暂停责任医生医保处方权或相关科室收治医保病人权3个月，限期整改。整改期间仍在收治医保病人的，其发生的医疗费用医保基金不予结算，由医院承担。30、对于参保人凤违反医保规定，骗取医保基金的，将如何处理？答案：参保人员违反医保规定，骗取医保基金，将按违规金额13倍追回，并停止医保待遇一年。
