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1、药品零售（连锁）企业变更名称申报资料示范文本*行政服务中心目 录1、 企业变更申请(须载明真实原因)；2、 药品经营许可证变更申请表（一式三份）；3、 工商行政管理部门核发的“企业名称变更核准通知书”；4、 实施兼并、重组的企业应提交董事会决议或文件；5、 拟变更企业所在地食品药品监管部门出具的该企业无“因违法经营已被食品药品监管部门立案调查，尚未结案的；或已经作出行政处罚决定，尚未履行处罚”的情况证明；6、 拟变更企业对提交材料真实性的自我保证声明；7、 药品经营许可证正、副本原件以及正本复印件和营业执照复印件。药品经营许可证变更申 请 表 填表单位： 分支机构的填写总公司名称 （盖章）填表
2、日期： 年 月 日 填 表 说 明一、药品经营许可证变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；四、变更所附材料名称按照安徽省药品经营许可证管理办法实施细则要求填写，缺一不可；五、本表一式三份（所附材料一份）。申请批准后，退县级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，市食品药品监督管理局留存一份。六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。企业名称许可证编号经济性质法定代表人企业负责人质量负责人隶属单位经营地址仓库
3、地址经营范围联系人联系电话固定电话移动电话申请变更内容 1、企业名称变更为： 2、法定代表人变更为： 3、企业负责人变更为： 4、质量负责人变更为： 5、经营地址变更为： 6、仓库地址：变更为增加 减少仓库 7、经营范围：增加：注销： 8、经济性质变更为：变更为 9、隶属单位变更为：注销 10、其他：变更所附材料名称：1、 2、 3、 4、 县（市）区局上报意见： （盖章） 年 月 日 市局审批意见： （盖章） 年 月 日核定变更事项： （盖章） 年 月 日市局窗口经办人 市局窗口行政审批负责人 年 月 日 年 月 日变更申请书阜阳市食品药品监督管理局：我药房因房租到期，需变更经营地址，经营地址变更为：阜阳市颍东区正午镇正午村第四小区4号；由于地址变更，需变更企业名称，名称变更为阜阳市九福药房零售连锁有限公司正午店；因质量负责人不能胜任所担任的工作，需变更质量负责人，质量负责人变更为：康华富特此申请（法人代表签字） 阜阳市九福药房零售连锁有限公司颍上路店2015年4月28日 自我保证声明本人所提交的材料申报真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。保证人： 2015年3月2日
