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1、口腔门诊病历书写模板篇一：口腔门诊病历书写规范口腔门诊病历书写规范病历书写项目：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检 /查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在
2、误、漏原位处修改。病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位诊断名称。4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。主诉的书写：1、部位症状发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。现病史的书写：主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况。口腔
3、专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。 拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要的牙髓活力检测。正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2、复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检
4、查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。二牙周专业1、正确记录：牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。5、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。三粘膜专业1、正确记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病
5、理检查。3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。四口腔外科1、详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。3、口腔颌面外伤。伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。4、关节疾患、炎症、肿瘤。详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。6、正确记录其他阳性所见。7、复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。五正畸专业1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写
6、“详见正畸病历”。2、详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。按要求填写口腔一般情况。正确描述正畸专业所见： 合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“”。正确描述和记录X线片所见。3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。六修复专业1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。2、正确记录牙列
7、缺损所见： 缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。3、正确记录牙列缺失所见：牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。4、X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。7、复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。诊断的书写：1、诊断依据充分、诊断名称正确。主诉牙（主诉病）的诊断。 其他病的诊断。2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医
8、师会诊，并做出详细记录。处置的书写：1、治疗设计简明设计方案。 前提是取得患者或其监护人的同意。治疗设计合理，必要时附以图示。正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。专科病历中详细记录治疗设计。2、临床技术操作详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。按照质量控制指标完成治疗过程。疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。3、临床用药详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。签名、盖名章的书写：1、经治医师、
9、指导医师签全名，签名字迹清晰。在签名上盖名章。2、复诊与初诊病历书写要求相同。篇二：口腔病历模板浅龋患者赵某，女，35岁。主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。 第 1 页检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6浅龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用
10、右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。中龋患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。 诊断：6中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。深
11、龋患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。 诊断：6深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下Ca（OH）2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，
12、3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。慢性牙髓炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治。口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。 诊断：6慢性牙
13、髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆盖，丁香油棉球+ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适，若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。 处理：6去暂封，取失活剂。开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=，D=18mm。拔髓x，手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X，ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因FC刺激性
14、大，且有半抗原性，故若有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：6暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。 处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下，进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X。拍片示：恰填。隔湿干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用右侧咬物。不适随诊。急性牙髓炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧，夜不能寐。今因剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。
