枸橼酸抗凝在CRRT 中的 应用

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1、枸橼酸抗凝在CRRT中的应用,目 录,重症的病人,5,为什么我们需要抗凝血剂?,持续肾脏替代的抗凝,血滤滤器与管 路的抗凝作用,全身抗凝 有害作用,持续肾脏替代治疗管路寿命,满足治疗要求 降低治疗费用 减少重新安装管路的护理时间,18 30 hr,Holt AW, Bierer P, Glover P, Plummer JL, Bersten AD. Conventional coagulation and thromboelastograph parameters and longevity of continuous renal replacement circuits. Intensiv

2、e Care Med 2002; 28: 1649-55. Stefanidis I, Hagel J, Frank D, Maurin N. Hemostatic alterations during continuous venovenous hemofiltration in acute renal failure. Clin Nephrol 1996; 46(3): 199-205. Kox WJ, Rohr U, Waurer H. Practical aspects of renal replacement therapy. Int J Artif Organs 1996; 19:

3、 100-5. Tan HK, Baldwin I, Bellomo R. Continuous veno-venous haemofiltration without anticoagulation in high-risk patients. Intensive Care Med 2000; 26: 1652-7.,抗凝是CRRT顺利进行的基本条件,滤器管路凝血是CRRT暂停和剂量不能完成主要原因！,抗凝模式,肝素,低分子肝素钠,无抗凝剂,阿加曲班,枸橼酸,CRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT得以正常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。,目前CRRT临床

4、常用抗凝技术,局部抗凝治疗的优点,手术后的患者 HIT ，肝素诱导的血小板减少症 稳定的凝血系统，延长滤器寿命 出血的患者,CRRT临床常用抗凝技术用法,1000ml生理盐水50mg肝素钠预充30min， 间隔15-30min阻断动脉端。 100-200ml生理盐水在滤器前冲洗。,首剂量1000U-3000U。 经动脉管路，以后持续注入5-15U/(kg.h) 。 每4小时检测APTT，两倍正常值抗凝充分。,滤器前持续注入4% 枸橼酸钠180-220 ml/h 控制滤器后Ca2+浓度0.25 - 0.35 mmol/L； 静脉端给予10%葡萄糖酸钙28-32ml/h； 控制体内Ca2+浓度1.

5、25 -1.35 mmol/L；,肝素抗凝的优缺点,优点,缺点,疗效明显 价格低廉 监测方便 代谢速度较快 可被鱼精蛋白中和,HIT 出血发生率高 药代动力学多变 受AT III水平干扰,肝素是目前最为常用经典的抗凝方式 ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 APTT/ACT并不能准确预测抗凝效果 局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。 滤器寿命理想（30h）三分之一,Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment The

6、rapy on Intensive Care Units in the United Kingdom,英国重症监护协会指南评价,低分子肝素抗凝的优缺点,优点,缺点,HIT发生率低 较稳定药代动力学 较稳定的抗凝效果,代谢时间较长 潜在出血风险较大 不易被鱼精蛋白中和 抗凝活性不易检测,Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom,与肝素相比，并未体现出独特的抗凝优势 对于合并低蛋白血症的重症患者，优于

7、肝素抗凝 仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4h。,英国重症监护协会指南评价,无抗凝剂的优缺点,优点,缺点,出血风险低,超滤未达标 血液丢失多 凝血几乎是必然的 护士工作量增大,还有别的优势吗？,Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom,适用于合并出血或存在出血风险的高危人群。 推荐前稀释法及足够的血流速度。 凝血几乎是必然要发生的事情。 前稀释静脉壶和后稀释滤器都容易凝血

8、。,英国重症监护协会指南评价,枸橼酸钠抗凝的优缺点,优点,缺点,不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性,操作复杂 需要丰富临床操作经验,Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom,是CRRT最理想的抗凝选择； 与传统肝素与低分子肝素相比，枸橼酸具有出血风险小、滤器管路寿命长的优势； 对于具有出血风险的患者尤为适用； 操作复杂，需要医护人员具有熟练的实践经验。,英国

9、重症监护协会指南评价,枸橼酸钠是CRRT最理想的抗凝选择,枸橼酸钠是KIDGO指南推荐首选,对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸钠抗凝，而非肝素；,对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸钠抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝,延长滤器的寿命,减少出血并发症,Gabutti et al. Intensive Care Med 28:14191425, 2002,减少输血需求,Gabutti et al. Intensive Care Med 28:14191425, 2002,KDIGO指南推荐首选枸橼酸钠,挤压综合征诊治专家共识推荐,挤压综合征诊治方案的专

10、家共识（草稿） -全军血液净化治疗学专业委员会 -解放军总医院全军肾脏病研究所,CCRT治疗中的抗凝方案选择： 条件允许下，推荐优先应用枸橼酸局部抗凝！,英国重症监护协会推荐,美国KDIGO指南推荐,全军血液净化专家共识推荐,枸橼酸钠是CRRT临床抗凝首选,国内多数主流医院临床首选,CRRT抗凝 首选-枸橼酸钠抗凝剂,目 录,枸橼酸是什么？,枸橼酸抗凝原理- Ca2+的作用,Ca2+参与凝血机制完成过程,局部枸橼酸抗凝的原理,凝血过程需要i Ca2+参与 枸橼酸络合i Ca2+, 补充iCa2+可以恢复 血库使用枸橼酸保存血液 枸橼酸钠可被机体充分代谢。 采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝: 血液

11、进入体外循环后即加入枸橼酸 血液进入体内前补充i Ca2+ 体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常 通过测定i Ca2+监测抗凝,枸橼酸钠在体内代谢途径,枸橼酸,枸橼酸钙,肝脏、肌肉、肾脏皮质,三羧酸循环,碳酸氢根,Ca2+,蛋白钙主要与白蛋白结合无法被透析器清除,离子钙,蛋白结合钙,小分子阴离子结合钙,占血清总钙40% 无生理活性,占血清总钙10% 无生理活性,占血清总钙50% 具有钙的生理活性,血液中钙的三种存在形式,枸橼酸钠的抗凝原理,枸橼酸根离子与血中的钙离子生成难解离的可溶性络合物枸橼酸钙。此络合物易溶于水但不易解离，凝血过程受到抑制，从而阻止血液凝固。,枸橼酸抗凝,枸橼酸抗凝的禁忌

12、症,严重低氧血症 严重肝功能障碍 严重休克,目 录,枸橼酸钠抗凝的操作要点1,枸橼酸钠抗凝的操作要点2,1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠 10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%） 血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min） 外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性 抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量 对PT/APTT并无影响，ACT明显延长,枸橼酸抗凝的注意事项-不良反应,低钙血症,代谢性酸中毒,继发性碱中毒,枸橼酸抗凝的并发症: 高钠,若患者血Na上升10 mmol/L或 155 mmol/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降

13、低ACD-A泵速25% 2 4小时后测定血Na 若测定结果仍不正常 输注5%GS,枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒,若HCO3增加 10 mmol/L 需要确认 ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25% 2 4小时后测定HCO3 若测定结果仍不正常 再次降低ACD-A泵速25%,枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒,主要原因 枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 次要原因 溶液含有35 mmol/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4),枸橼酸抗凝透析液配方,Na 133

14、mmol/l K 2-4 mmol/l Mg 0.75 mmol/l HCO3 20 mmol/l Cl 116.5 mmol/l Ca 0 mmol/l Glu 8-10 mmol/l,,LOGO,置换液配方（无钙）,生理盐水 2000 ml 5%碳酸氢钠 125 ml 注射用水 720 ml 25%硫酸镁 3 ml 10%氯化钾 7 ml 5%葡萄糖 120 ml 共计 2975 ml,,LOGO,血流量：100-150ml/min 透析/置换液：2000-3000ml/h 4%枸橼酸：180-220ml/h 10%葡萄糖酸钙 28-32ml/h 稀释方法：前稀释,滤器后钙离子：0.25-

15、0.35 血液中钙离子：1.25-1.35,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Day 2 Q 6 8 h,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测,每次更换输液部位或管路后1 2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内) 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速,目 录,病例报告（一）,患者罗某某，男，56岁 维

16、持性血液透析1年，黑便1天入院 给予枸橼酸抗凝的原因 1.患者入院后出现血便、呕血等消化道活动性出血的表现 2.因静脉营养入量过多患者出现心功能不全表现，需要大量脱水 3.普通血液透析对心衰的纠正不及CRRT，而CRRT治疗时间长，抗凝要求高,未选择我科常用的无肝素抗凝，选择枸橼酸抗凝,传统枸橼酸抗凝 输液泵：枸橼酸 微量泵：葡糖钙,病例报告（二）,患者徐某某，男，67岁 维持性血液透析7年，右膝关节肿痛1周入院 给予枸橼酸抗凝的原因 1.患者入院后确诊右膝关节化脓性关节炎，骨科给予切开冲洗 2.手术部位持续冲洗液为洗肉水样，,Ci-Ca 枸橼酸抗凝,小 结,推荐重症患者，尤其合并出血风险的患者采用枸橼酸抗凝作为C