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1、1.膀胱癌2012年3月5日 入院记录主诉：间歇无痛性肉眼血尿*年月周。现病史：患者于*年月周无明显诱因出现间歇无痛性肉眼血尿，为全程鲜红暗红血尿，偶有“腐肉”样坏死组织、不规则（条索状）血块排出，伴腰骶部疼痛、全身骨痛。无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无发热、头晕、双下肢水肿等。曾于*医院就诊，诊断为*，予以*（具体用药不详）治疗，无明显缓解，自服“云南白药胶囊”后感血尿症状略有缓解。为求进一步诊治，来我院就诊，查尿常规：红细胞*个/高倍镜，白细胞*个/高倍镜；B超示：膀胱壁增厚、毛糙，门诊以“膀胱肿瘤”收入院。起病以来精神、饮食、睡眠欠佳，大便可，体重减轻*千克。既往史：平素体健，无“肝炎、
2、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，无“高血压、冠心病”史，无手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。个人史：出生于原籍，无血吸虫病疫水接触史，未到过其他地方病或传染病流行地区，无烟酒嗜好史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认冶游史。婚姻史：24岁结婚，配偶体健，性生活和谐；未婚；丧偶。月经生育史：*，月经规则，经量正常，无痛经史；男性患者。家族史：父母、兄弟、姐妹体健，家族中无类似患者。无传染性疾病、遗传性疾病家族史。体格检查体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 / mmHg一般状况：发育正常，营养中等，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。皮肤
3、粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。毛发分布正常。淋巴结： 耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。头部： 头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。 眼： 眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径34mm，对光反射、集合反射存在。 耳： 听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。 鼻： 外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。 口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发
4、音正常。颈部： 无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸部： 胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。（男）无男乳女化。呼吸节律规整。肺脏：视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第*肋间，肩胛下角线第X肋间，左侧肩胛线第*肋间，移动度约*cm。听诊：呼吸规整，呼吸正常，无异常呼吸音，无干湿性啰音，语音传导传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内（外）*（0.51.0）cm，搏动范围直径约*（2.02
5、.5） cm。触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。叩诊： 心脏相对浊音界如下 右侧（cm）肋间左侧（cm）2323233.54.5345679 左锁骨中线距前正中线810cm 心界不大。听诊：心率XX次/分，心律齐，无额外心音，A2P2（P2A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。桡动脉：脉率X次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。腹部：视诊：腹对称，饱满，（男）腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及，Murp
6、hy征阴性。叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第X肋间，双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，X次/分。无血管杂音。肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。外生殖器：见专科情况。脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。专科情况双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛
7、，肾脏未触及，双肾区无叩痛，双肾区未闻及血管杂音，沿双侧输尿管走形区域无压痛，未触及肿块，耻骨上膀胱区无充盈，无压痛，阴毛呈男性分布，阴茎成年型，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，无肿大，质地适中，无触痛。双侧附睾正常，肛门指诊：前列腺大约长5cm宽5cm，中央沟浅，质韧，无结节，表面光滑，无压痛，肛门括约肌张力正常，未触及异常包块，指套无血染。辅助检查门诊（某院）某年某月某日：尿常规；B超初步诊断 膀胱肿瘤 最后诊断：住院医师： 住院医师：主治医师： 主治医师：2012年3月5日 首次病程记录患者，男女，*岁，因“间歇无痛
8、性肉眼血尿*年月周”入院。病例特点1、患者于*年月周无明显诱因出现间歇无痛性肉眼血尿，为全程鲜红暗红血尿，偶有“腐肉”样坏死组织、不规则（条索状）血块排出，伴腰骶部疼痛、全身骨痛。无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无发热、头晕、双下肢水肿等。曾于*医院就诊，诊断为*，予以*（具体用药不详）治疗，无明显缓解，自服“云南白药胶囊”后感血尿症状略有缓解。为求进一步诊治，来我院就诊，查尿常规：红细胞*个/高倍镜，白细胞*个/高倍镜；B超示：膀胱内实质性占位病变，门诊以“膀胱肿瘤”收入院。起病以来精神、饮食、睡眠欠佳，大便可，体重减轻*千克。2、既往史：平素体健，无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史，无“
9、高血压、冠心病”史，无手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详，系统回顾无特殊。3、体格检查：体温 ，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 / mmHg。神志清楚，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤无黄染，无瘀斑、瘀点，浅表淋巴结未扪及。头颅无畸形，结膜无充血、苍白，巩膜不黄，乳突无压痛。无鼻翼煽动，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，咽不红，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心界不扩大，心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音。腹平，未见肠型蠕动波，腹软，未扪及包块，无压痛及反跳痛，无
10、移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无侧弯，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。肛门及外生殖器见专科情况。4、专科情况：双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未触及，双肾区无叩痛，双肾区未闻及血管杂音，沿双侧输尿管走形区域无压痛，未触及肿块，耻骨上膀胱区无充盈，无压痛，阴毛呈男性分布，阴茎成年型，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。双侧精索无静脉曲张。阴囊正常，睾丸在阴囊内，无肿大，质地适中，无触痛。双侧附睾正常，肛门指诊：前列腺大约长5cm宽5cm，中央沟浅，质韧，无结节，表面光滑，无压痛，肛门括约肌张力正常，未触及异常包块，指套无血染。5、辅助检查：初步诊断：膀胱肿瘤诊
11、断依据：1. 病史：老年男女性，间歇无痛性肉眼血尿*年月周，为全程血尿。2. 体格检查：下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。外生殖器发育正常，尿道外口无畸形、红肿。膀胱双合诊：未查及明显异常。腰腹部无膨隆，双肾区无叩击痛，输尿管点无压痛。3. 辅助检查：尿常规：红细胞*个/高倍镜，白细胞*个/高倍镜；B超示：膀胱内实质性占位病变。鉴别诊断：1、尿路感染：常有尿频、尿急、尿痛，可有肉眼血尿、发热等。抗炎治疗有效，B超、尿培养等有助鉴别。2、膀胱结石：可有血尿，但可伴排尿中断，B超、KUB+IVU及膀胱镜检可排外。3、肾盂输尿管肿瘤：可有无痛性血尿，血块呈条索状，静脉尿路造影、B超、CT
12、。等有助于鉴别。 4、良性前列腺增生：亦可出现血尿，增生的前列腺组织可突入膀胱，但前列腺增生为老年男性，有进行性排尿困难症状，行膀胱尿道镜可助鉴别。诊疗计划：1. 行KUB+IVU、CT、膀胱镜检查、尿脱落细胞检查等。2. 明确手术风险及禁忌症，必要时限期手术治疗。 医师签名：术前小结简要病情：患者女，*岁，因“间歇无痛性肉眼血尿*年月周”入院，血尿为全程血尿，偶有“腐肉”样坏死组织、血块排出，伴腰骶部疼痛。无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无发热、头晕等。术前诊断：膀胱肿瘤诊断依据：辅查B超示膀胱壁增厚、毛糙，CT示，膀胱镜，尿脱落细胞查见肿瘤细胞。手术指征：尿脱落细胞查见肿瘤细胞，膀胱镜取活检
13、病理学证实恶性肿瘤，无手术绝对禁忌。拟行手术名称和方式：经尿道膀胱肿瘤等离子电切术。拟行麻醉方式：连续硬膜外注意事项：今日22时禁食。手术者术前查看患者相关情况：患者一般情况可，情绪稳定。术前准备情况：已签订手术同意书，术前准备已完善。 医师签名：术前签字 患者因病于*年*月*日入我院*科。根据患方所诉病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为：*，拟行*手术，达到（诊断/治疗）目的。手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能发生失败、并发症、损伤邻近器官或某
14、些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险：1. 麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。2. 手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅做探查。3. 术后可能发生切口感染、化脓、瘘或窦道形成，切口不愈合，组织和器官粘连，术后再出血或再次手术的可能以及心、肝、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或疾病本身发展所致的不良转归。4. 入镜困难，无法微创手术，改开放手术可能（膀胱部分切除）5. 术中、术后出现心、肺、脑等重要器官栓塞风险。6. 术中、术后出血及其他意外再次手术。7. 术后尿瘘、尿道狭窄、尿失禁、睾丸附睾炎、性功能异常等。8. 术中占位组织切除不完全，术后复发、恶化、转移可能，切除组织性质以术后病检为准。9. 术后需留置尿管、膀胱冲洗，可能导致感染。10. 术中需使用一次性等离子电切环。医患双方的共识：医疗机构及其医护人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗
