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1、河南省自主创新产品专项验收申请书（事前立项事后补助类项目） 产品名称： 产品型号： 所属领域：工业 农业 社会发展申请单位名称： （公章）单位法人代表：（签章）联 系 人： 联系电话： 电子信箱： 主管部门：（公章）填表日期： 年 月 日河南省科学技术厅 河南省财政厅制二一五年七月填报说明1. 申请书必须由单位法定代表人（或委托授权人）签字，并加盖单位公章。申请单位名称必须与单位公章一致。2. 单位详细地址务必写明市（县、区）以及具体的街道、门牌号等信息。3. 申请单位应如实填写各项内容，应保证产品知识产权等方面有关材料的真实性。由此可能引起的法律纠纷，由申请单位负责。4. 申请书用A4纸双面
2、打印，申请书及附件统一于左侧装订成册，不使用塑料封面。一、基本情况产品名称承担单位项目总投入 万元其中：研发投入万元产品研发起始时间产品初次上市时间单位注册资金万元上年末总资产万元上年度营业总收入万元上年度净利润万元上年度纳税总额万元上年度出口创汇万美元上年末资产负债率%上年度研发费用万元产品研发负责人联系电话计划执行情况提前完成 按期进行 延期实施产品研发购置科研仪器设备（10万元以上）情况万元 台套产品技术水平国际首创 国际领先 国际先进 国内首创 国内领先 国内先进 其他： 应用行业领域农、林、牧、渔业 采矿业 制造业 电力、燃气及水的生产和供应业 建筑业 交通运输、仓储和邮政业 信息传
3、输、计算机服务和软件业 批发和零售业 住宿和餐饮业 金融业 房地产业 租赁和商务服务业 科学研究、技术服务和地质勘查业 水利、环境和公共设施管理业 居民服务和其他服务业 教育 卫生、社会保障和社会福利业 文化、体育和娱乐业 公共管理与社会组织 国际组织 其它： 产品上市后的经济社会效益年生产能力年销售数量年销售收入年净利润年纳税总额新增就业人数市场占有率国内：国际：项目完成时取得的成果申请专利 项，其中发明专利 项，实用新型专利 项授权专利 项，其中发明专利 项，实用新型专利 项科技奖励 项，其中国家级 项，省部级 项，其他 项研究报告、论文 篇，专著 部培养博士 名，硕士 名二、产品自主知识
4、产权、技术成果及品牌情况产权形式著作权及相关权利植物新品种集成电路布图设计专有权地理标志其他获得（项）产品核心技术的知识产权授权情况（可视情况自行添加表格行）序号知识产权名称权利人授权号批准时间有效期授予部门12产品研发获得国家级、省部级奖励情况(可视情况自行添加表格行)序号获奖时间获奖成果名称获奖类别12产品通过的国内外权威部门认可的各类检测、认证、许可情况(可视情况自行添加表格行)序号检测/认证/许可名称授予部门授予时间有效期(何年月-何年月)12商标名称商标所有权人商标注册号专用权期限至商标状况注册商标 未注册商标 驰名商标 河南省著名商标 河南省名牌产品 其他 商标所有权获得途径本单位
5、申请获得 从国内单位或公民购买获得 其他三、企业及产品情况概述单位简介（企业主营业务、研发及生产组织情况、近年来取得经济社会效益情况等，限1000字）产品研发进度，以及主要预期指标完成情况(需对照任务合同书逐项说明，限1000字)产品主要性能配置、功能与用途，以及对产业发展带动情况评述（请与国内外同类典型产品进行比较，限1000字)产品自主知识产权、品牌自主性及市场前景评述（请说明本单位拥有知识产权、产品品牌的自主程度、产品市场占有率、市场前景进行分析等，限1000字）四、申请单位承诺根据河南省科技计划项目管理有关规定，我单位承担并完成了河南省自主创新产品专项（事前立项事后补助类）项目，现申请
6、验收并承诺如下：我单位保证该项目验收申请书及相关附件材料内容的真实性和合法性；本项目验收申请材料中没有违反法律法规及有关保密规定的内容；申请项目中所涉及到的知识产权状况清晰，无侵权行为。若出现问题，本单位愿承担一切责任。法人签名（章）： 单位公章： 年 月 日五、主管部门意见主管部门意见：盖 章： 年 月 日附件材料目录材料名称有则划”无则不填1申请的专利 件或集成电路设计专有权证书 件或软件著作权 件或植物新品种 个或技术转让合同 份授权的专利 件或集成电路设计专有权证书 件或软件著作权 件或植物新品种 个或技术转让合同 份2由有资质的 检测机构出具的产品检测（验）报告 份3用户意见报告（两份）4由 部门出具的特殊行业许可证，名称： （如不涉及请在后面备注）5由 质量技术监督机构备案的产品企业标准或采用国际标准的认可证明，或采用国家、行业标准的标准名称及标准号6由 环保部门（市级以上）出具的环保达标证明（如不涉及请在后面备注）7 产品验收专项审计报告，包括研发投入情况，大额（一万元以上）研发费用支出发票 张，共计 万元；产品销售收入情况（提供销售发票明细表），合计金额 万元。8其它证明材料：获奖证书 份，查新报告 份，成果鉴定证书 份名牌产品、驰名商标产品、著名商标产品等的证明材料 份，其他证明材料名称
